Лисина Лидия Николаевна

Врач-дерматовенеролог высшей категории, косметолог клиники PrimeMedica, Нижний Новгород

Приходя на первичный прием, пациенты ранее предъявляли жалобы на носогубные складки и отмечали нечеткий овал лица. Однако сейчас они стали видеть общую картину гармонии и красоты своего образа, и появились запросы на естественную волюметрическую коррекцию. Есть понимание, что изолированное введение филлеров в область носогубных складок не даст полной удовлетворенности от процедуры контурной пластики.

Все движется и меняется, мы тоже не статичны: мы смеемся, расстраиваемся, гневаемся. Именно поэтому важно проводить инъекции препаратами высоких стандартов, которые будут адаптироваться под различные виды нагрузок.

Беря в руки препарат, мы должны четко понимать, какими реологическими свойствами он обладает. К основным реологическим характеристикам относятся:

• пластичность — способность преодолевать деформацию при механическом воздействии;
• эластичность — то, как препарат восстанавливает свою изначальную форму после прекращения какой-либо нагрузки;
• когезивность — возможности препарата сохранять свои межмолекулярные связи при различных воздействиях.

Компания Teoxane первой ввела понятие еще одной важной характеристики — это растяжимость препарата, т.е. способность возвращаться в исходную форму после растяжения при мимике. Таким свойством обладают филлеры Teoxane линии RHA, созданные по запатентованной технологии «сохраненной сети», о которой будет рассказано далее.

Проведение эстетического анализа

Каждый человек индивидуален, но при первом взгляде нам требуется лишь пара секунд, чтобы сделать вывод о гармоничности и привлекательности лица. В большинстве случаев мы не обращаем отдельного внимания на конкретную зону, а воспринимаем лицо как цельный образ. При осмотре необходимо оценивать нашего пациента не только в фас и профиль, но и в проекции 2/3. Зачастую дефициты объемов, птозирование тканей просматриваются именно с этих ракурсов.

• При оценке в профиль мы всегда обращаем внимание на линию Риккетса — это линия профиля от кончика носа до передней точки подбородка. В идеале верхняя губа должна отступать на 4 мм от линии, нижняя — на 2 мм. Также смотрим на четкость угла нижней челюсти, длину тела нижней челюсти, смещение тканей вниз и вперед в области нижнечелюстных жировых компартментов (рис. 1).
• При осмотре в проекции 2/3 оцениваем линию Оджи — плавность S-образного изгиба щеки, переходящего в щечную область и далее спускающегося к нижней челюсти (рис. 2).
• При осмотре лица в фас смотрим на пропорции — в идеале нижняя, средняя и верхняя трети лица должны быть равны по высоте. Также необходимо оценить, насколько симметричны правая и левая половины (рис. 3).

Перечисленные методики анализа лица помогут врачу быстро и легко расставить акцентные точки в коррекции без применения маски «золотого сечения» Маркварда с сохранением индивидуальных черт и особенностей пациента.

Анатомические аспекты в контурной коррекции

Для правильного и адресного введения препаратов в мультилеерной технике необходимо понимать строение тканей и расположение жировых компартментов лица.

Ткани лица сформированы 5 слоями (рис. 4):

• кожей;
• поверхностной жировой клетчаткой = поверхностными жировыми компартментами;
• мышечно-апоневротическим слоем (SMAS);
• слоем глубоких жировых компартментов;
• глубокой фасцией, или надкостницей.

Прикладной точкой коррекции филлерами на основе гиалуроновой кислоты являются 2-й и 4-й слои кожи. Поверхностные жировые пакеты во 2-м слое локализуются компактно, разделены между собой соединительнотканными перегородками (рис. 5), и именно это предотвращает миграцию препарата. Глубокие жировые компартменты, соответствующие 4-му слою, статичны и не подвергаются смещению в результате инволютивных изменений лица.

В области средней и нижней третей расположены (рис. 6А):

• глубокий подглазничный жировой пакет (локализован под нижней порцией круговой мышцы глаза и состоит из медиальной и латеральной частей);
• глубокий медиальный щечный жировой пакет (играет одну из ключевых ролей в волюметрической коррекции);
• глубокий щечный жировой пакет;
• премассетерное пространство (не имеет прикладного значения для контурной коррекции);
• глубокий подбородочный жир.

Поверхностные жировые пакеты (рис. 6Б) мобильны и представлены назолабиальными и нижнечелюстными компартментами, которые в процессе старения не подвергаются липодистрофии и становятся более акцентными, а также поверхностным подглазничным компартментом. Введение в данные области препаратов на основе гиалуроновой кислоты не рекомендуется ввиду увеличения нежелательного объема. Латеральнее назолабиального локализуется срединный щечный и латеральный височно-щечный жировые компартменты. Применение в данной зоне филлеров с верными реологическими параметрами возможно для создания гармоничного образа.

Если провести линию по передней поверхности жевательной мышцы, она разделит лицо на медиальный и латеральные отделы. Наибольшим изменениям подвержена медиальная область, участвующая в артикуляции, латеральные более статичны.

Кожа, SMAS и поверхностные жировые пакеты весьма мобильны, и даже при минимальной мимической активности могут быть заметны признаки неверно подобранного препарата. В этой связи индивидуальный подбор филлера для каждой конкретной зоны лица пациента является исключительно важным.

Концепция мультилеерной техники Teoxane

Ранее добиться естественной волюметрической коррекции в разных слоях и зонах лица было для врача весьма сложной задачей ввиду неадаптированности параметров филлеров к поверхностному жиру.

Первым этапом при работе в мультилеерной технике является восполнение объемов глубоких жировых компартментов (рис. 7). Для данного уровня введения используется препарат Teosyal^® Ultra Deep PureSense, обладающий прекрасной поднимающей способностью, высокими когезивными свойствами и устойчивостью к сдавливанию (табл. 1). Адресное инъецирование обеспечивает волюмизацию и поддержку более поверхностно расположенных структур.

Таблица 1. Основные характеристики препарата Teosyal^® Ultra Deep PureSense Sense

Зачастую изолированное восполнение объема глубоких жировых пакетов не приводит к удовлетворенности пациента и врача от проведения контурной пластики, поэтому вторым этапом логично восполнить недостающие объемы в более поверхностных слоях (рис. 8).

До момента появления на косметологическом рынке препаратов Teoxanе линии Teosyal RHA^® работа в поверхностных жировых пакетах представляла определенные трудности, поскольку филлеры на основе гиалуроновой кислоты с классической сшивкой плохо поддаются растяжению, и это визуализировалось при мимической нагрузке. Teosyal RHA^® 4 — первый волюмайзер, разработанный для введения в поверхностные жировые пакеты, создан по уникальной технологии «сохраненной сети» (рис. 9). Данная технология позволила сохранить длинные цепи нативной гиалуроновой кислоты, соединенные между собой нестабильными электростатическими Ван-дер-Ваальсовыми связями, а также снизить уровень ретикуляции при сохранении молекулярного веса гиалуроновой кислоты (табл. 2).

Таблица 2. Основные характеристики препарата Teosyal RHA^® 4

Концепция мультилеерной техники Teoxane и знание анатомии позволяют провести инъекции адресно и снизить количество вводимых филлеров, добиваясь гармоничности форм и плавности межзональных переходов (рис. 10).

Техника введения на примере клинического случая

Пациентка, 37 лет, обратилась с жалобами на «уставшее» лицо, нечеткий овал, также стоял запрос о коррекции минимальными объемами филлеров и естественности полученного результата. При осмотре выявлены уплощение щечной области, а также недостаточный объем в зоне подбородка (рис. 11А).

Для работы в глубоких слоях был выбран препарат Teosyal^® Ultra Deep PureSense, для работы в поверхностных жировых компартментах — Teosyal RHA^® 4. Процедура проводилась с помощью канюли 25G × 38 мм.

1-й этап коррекции: введение препарата Teosyal^® Ultra Deep PureSense

Была проведена перфорация троакаром латеральнее септы ангулярной вены в месте пересечения линии, идущей горизонтально от крыла носа, и перпендикуляра, опущенного от латерального кантуса глаза. С целью восполнения объема в латеральной части глубокого щечного жирового компартмента было введено по 0,3 мл препарата с каждой стороны, при этом по 0,1 мл препарата было введено медиальнее и выше, ближе к скуловой связке. Медиальная порция глубокого щечного жирового пакета локализуется под носогубным жировым пакетом, введение филлера в данную область нецелесообразно.

С целью удлинения и создания гармоничного вытянутого лица в область подбородка в глубокие слои через прокол, выполненный в проекции гнатиона, было введено 0,4 мл препарата.

Для коррекции данных областей препарат Teosyal^® Ultra Deep PureSense оптимален, поскольку обладает прекрасной поднимающей способностью, а также очень высокими когезивными свойствами и упругостью.

2-й этап коррекции: введение препарата Teosyal RHA^® 4

C целью создания красивого скулового вектора в латеральную порцию глубокого подглазничного жирового компартмента было введено по 0,05 мл (болюсы) с каждой стороны лица. В поверхностный медиальный щечный жировой пакет было введено по 0,2 мл (веерно линейно-ретроградно) с каждой стороны. Таким образом был окончательно восстановлен недостающий объем, обеспечен плавный переход между зонами и выполнен камуфляж щечной борозды. Важным является оставаться в пределах данного компартмента и не пересекать границы скуловой связки, чтобы минимизировать риск возникновения отечности в малярной области.

В области подбородка была сглажена щечно-губная борозда путем введения веерно линейно-ретроградно до мандибулярной связки препарата общим объемом 0,4 мл.

Для коррекции углов нижней челюсти был также выбран препарат Teosyal RHA^® 4: по 0,25 мл от угла нижней челюсти до мочки уха линейно и 0,25 мл вдоль тела нижней челюсти в поверхностном жире до кожной связки платизмы.

В поверхностных жировых пакетах движения канюли незначительно затруднены в связи с наличием большого количества мелких связок, поддерживающих кожу.

Результат

Результат коррекции представлен на рис. 11Б. Естественная коррекция стала возможной благодаря сочетанию двух волюмайзеров, адаптированных к каждому жировому слою лица. Симбиоз препаратов с разными реологическими свойствами и знание анатомии — основа успешного применения в работе врача мультилеерной техники Teoxane.

Статья опубликована в журнале «Косметика и медицина Special Edition» №4/2021

На правах рекламы

Рекомендованная литература

1. Rohrich R.J., Pessa J.E., Ristow B. The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg 2008; 121(6): 2107–2112.
2. Mendelson B.C., Muzaffar A.R., Adams W.P. Surgical Anatomy of the Midcheek and Malar Mounds. Plast Reconstr Surg 2002; 110(3): 885–896.
3. Mendelson B., Jacobson S.R. Surgical anatomy of the midcheek: facial layers, spaces, and the mid cheek segments. Clin Plast Surg 2008; 35(3): 395–404.
4. ЕгороваМ.Л. Динамический метод создания объема скуловой зоны гиалуроновыми филлерами Teosyal^® UltraDeep и Teosyal^® RHA Идеальный союз для сохранения естественного вида лица во время его движений. Инъекционные методы в косметологии 2019; 4: 32–38.