Егорова Маргарита Леонидовна

Врач-дерматовенеролог, косметолог, специалист по инъекционным и нитевым методикам, Country Expert Teoxane Russia, Москва

Проведение элементарного эстетического анализа, выявление морфологических недостатков и инволюционных изменений

Эстетическая медицина призвана решать две глобальные задачи в области лица: гармонизировать его пропорции и улучшать качество кожи и подкожных тканей. Контурная коррекция довольно успешно справляется с первой задачей. По функциональному назначению все методы коррекции можно разделить на прибавляющие, уменьшающие и репозиционирующие. Контурная пластика относится к прибавляющим и применяется для восполнения объемов мягких тканей лица, хотя некоторые современные препараты находятся на стыке коррекции и регенерации.

Частым запросом пациента в ежедневной практике специалиста является устранение брылей и улучшение формы лица в области подбородка, угла и линии челюсти. Ресурсы контурной коррекции для компенсации инволюционных изменений в этих областях весьма ограниченны и приложимы только на начальных стадиях гравитационного птоза, при небольшом смещении переднего и нижнего края брыли до состояния формирования борозд, а не складок, так как в последнем случае требуется репозиция тканей. Гораздо интереснее и шире возможности метода могут быть использованы для восполнения морфологических недостатков у молодых пациентов и в аспекте бьютификации с точки зрения выравнивания поверхности лица и восстановления объемов в его необходимых участках.

Проведем элементарный эстетический анализ лица и определим задачи коррекции. Это достаточно легко сделать без применения пропорций золотого сечения и построенных на его основании масок Марквардта и Фибоначчи, так как любой из нас легко может отличить гармоничное от негармоничного, руководствуясь бессознательным восприятием.

По высоте верхняя, средняя и нижняя треть лица должны быть равны между собой (рис. 1). Если высота в нижней трети меньше необходимой, ее можно сделать больше, увеличив выпуклость подбородка в нижнюю плоскость лица. Ширина лица в нижней трети определяется по линии, проведенной между углами челюсти. Пропорциональное лицо имеет сужение в своей верхней трети, расширение в средней и вновь сужается в нижней, по подобию формы куриного яйца, перевернутого вершиной вниз (рис. 2).

В анфас стоит определить наличие зон чрезмерных углублений в области губоподбородочной, щечно-губной борозд и переднего края брыли.

В профиль оценивается длина линии челюсти, четкость ее угла, степень смещения тканей в области брыли вперед и вниз, углубления в области ее переднего и заднего края, а также выпуклость подбородка в переднюю и нижнюю плоскость лица. Гармоничная выпуклость подбородка в профиль в его переднюю плоскость не должна выступать за перпендикуляр, проведенный через краниометрические точки назоспинале и погонион (рис. 3).

Определение морфологических и инволюционных недостатков также не представляется сложной задачей, так как любой человек, не имеющий никакого отношения к эстетической медицине, легко отличает старое лицо от молодого и гармоничное от негармоничного. Молодое и гармоничное лицо имеет правильную форму, равномерное распределение подкожной жировой клетчатки, на нем отсутствуют зоны резких углублений и скелетизации.

Признаки гравитационного птоза в нижней трети лица визуализируются одинаково независимо от морфотипа старения и проявляются увеличением и смещением выпуклости брыли с компенсаторным образованием углублений в прилежащих областях (рис. 4).

Определение задач коррекции

При работе с инволюционными изменениями контурная коррекция эффективна только в начальной стадии гравитационного птоза. В такой ситуации необходимо замаскировать передний (мандибулярная связка) и задний (кожная связка платизмы) края брыли, визуально удлинить линию нижней челюсти (расстояние от краниометрических точек гонион и гнатион, рис. 5), при необходимости усилить четкость ее угла и увеличить выпуклость подбородка. Кроме того, устранить или уменьшить избыточные углубления в зоне губоподбородочной и щечно-губной борозд, мандибулярной связки, кожной связки платизмы и обеспечить плавность межзональных переходов. Увеличение выпуклостей в одних областях лица визуально углубляет другие.

Молодые гармоничные лица имеют плавные межзональные переходы, поэтому на их восстановление всегда стоит обращать внимание при работе с пациентом любой возрастной категории. Гармонизируя параметры подбородка, обратите внимание на окружающие его сверху углубление губоподбородочной борозды, которое лучше видно в профиль, и располагающиеся латерально от него зоны углубления мандибулярной связки и щечно-губной борозды (рис. 5) — при увеличении выпуклости подбородка они имеют тенденцию к визуальному углублению и чаще всего тоже нуждаются в заполнении.

Даже самый вязкоэластичный гиалуроновый гель не представляет собой твердую субстанцию и имеет значительную пластичность (способность терять форму), поэтому создать из него четкую скульптурную выпуклость в форме угла невозможно, да и не нужно, так как красивое женское лицо не характеризуется абсолютной геометрической четкостью и не имеет резких очертаний в этой зоне. Достаточно распределить гель линейно от угла челюсти по линии ее тела, от угла челюсти по линии ее ветви и веерообразно между ними. При этом мягкие ткани в области угла становятся более выпуклыми, а его четкость более подчеркнутой (рис. 4).

Анатомическое строение и зоны потенциальной опасности

Как и на других участках лица (за редким исключением), ткани в его нижней трети сформированы пятью слоями: 1) кожей, 2) поверхностными жировыми компартментами, 3) поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS), 4) глубокими клетчаточными пространствами (или их подобием) с располагающимися в них трассами сосудов, нервов, началом плотной соединительной ткани связочного и септального аппарата лица и 5) слоем, который имеет вариабильность и может быть представлен надкостницей или глубокой фасцией.

Анатомический субстрат брыли на поверхностном уровне представляют собой верхний и нижний челюстные жировые компартменты. Верхний располагается сразу под носогубным, латеральнее модиолюса и граничит с медиальным щечным. Из-за своего расположения внизу носогубного он визуализируется как его продолжение. Нижний челюстной компартмент локализуется ниже верхнего челюстного, в его переднем нижнем углу расположена мандибулярная связка, латерально он граничит с височно-щечным жировым компарментом (рис. 6).

Внешний вид брыли определяется смещением кожи и подкожной жировой клетчатки c линии челюсти. Но в большей степени в ее образовании участвует глубокое анатомическое пространство, располагающееся под SMAS в нижней части массетера, заполненное разветвляющимися волокнами ареолярной ткани (рис. 7).

• Крышей массетерного пространства является платизма (ее нижняя плоскость), дном — фасция массетера.
• Передняя граница представлена массетерными связками, верхняя — септой, проходящей по линии, проведенной от нижней границы козелка до комиссуры губы.
• Задней границей является место перехода уровня платизмы (SMAS) в платизмоаурикулярную фасцию (PAF), здесь нет пространств, все ткани плотно сращены между собой и с фасцией передней доли околоушной железы.
• Нижняя граница представляет собой зону слабой фиксации к глубокой фасции массетера с помощью мембраноподобной соединительной ткани.

Расширение и смещение этого пространства за счет слабости фиксации его крыши (платизма) и нижней поддерживающей мембраноподобной ткани и является причиной появления брылей. В переднем нижнем углу массетерного пространства располагается зона фиксации — мандибулярная связка, в заднем нижнем углу начинается кожная связка платизмы. Между этими соединительнотканными анатомическими ориентирами нижний край премассетерного пространства поддерживается плохо, что вызывает его смещение с линии челюсти вниз.

В известной мере в формировании брыли участвует и мышечный механизм. При сокращении мышц, опускающих углы рта, передние края брыли еще больше смещаются медиально и выпячивается, упираясь в мандибулярную связку (рис. 8). При сокращении платизмы в зоне ее струн нижний край брыли дополнительно смещается вниз между мандибулярной связкой и кожной связкой платизмы. Учитывая эти обстоятельства более высокие результаты коррекции достигаются в сочетании с применением ботулинического нейропротеина.

Нижнечелюстной лицевой нерв идет здесь двумя ветвями. Верхняя проходит под фасциальной капсулой массетера и перед мандибулярной связкой поднимается кнаружи на подплатизмарный уровень. Нижняя ветвь идет под краем нижней челюсти (рис. 7).

Тройничный нерв выходит из ментального отверстия в составе одноименного сосудисто-нервного пучка, располагающегося между альвеолярными отростками 1-го и 2-го премоляров. На линии переднего края массетера через свои инцизуры в теле нижней челюсти на лицо заходят лицевая артерия и вена (рис. 9). Артерия обычно идет более медиально, и в средней трети лица ее септа представляет собой морфологический субстрат носогубной борозды, а вена — более латерально и ответственна за формирование носощечной борозды.

Правильный выбор препаратов

Компания Teoxane уже 16 лет находится в тройке лидеров среди производителей гиалуроновых филлеров и не перестает вкладывать свои научные изыскания в разработку продуктов, обеспечивающих идеальные результаты процедур. Учебно-методический отдел компании локализуется в Женеве и сотрудничает с ведущими специалистами эстетической медицины международного уровня, которые щедро делятся своими знаниями и опытом с коллегами. Международные эксперты компании Teoxane рекомендуют придерживаться в работе трех основных принципов, которые характеризуют правильный подход к работе с пациентом и обозначаются аббревиатурой АТП (АНАТОМИЯ — ТЕХНИКА — ПРОДУКТ), и всегда оценивать лицо пациента в статике и динамике. Глубокие анатомические знания, обоснованный выбор продукта с оптимальными реологическими свойствами и определение оптимальной техники являются залогом успешно выполненной процедуры и высокой степени удовлетворенности пациента ее результатом.

В независимых исследованиях статический волюмайзер Teosyal^® UlrtaDeep PureSense по праву лидирует по своей объемной способности и продолжительности действия. Данный препарат создан по классическому патенту ретикуляции, имеет высокую вязкоэластичность и когезивность и хорошо выдерживает деформацию сдавливания в неподвижных участках лица.

Издержкой статических, высокоретикулярных филлеров является недостаточная способность переносить деформацию растяжения, на фоне которого они перестают быть когезивными, начинают фрагментироваться и теряют форму. Чтобы сохранить естественность лица во время мимики, Teoxane разработал линию Teosyal^® RHA, реологические свойства которой адаптированы к природной биомеханике тканей лица. Объемный препарат Teosyal^® RHA4 сохраняет упругость (способность возвращаться к изначальной форме после деформации) при сдавливании и растяжении и обеспечивает естественный вид лица во время движения. Teosyal^® RHA4 создан по технологии «сохраненной сети» (рис. 10) — при его производстве сохраняются длинные цепи натуральной ГК, способные самоинтегрироваться в трехмерную подвижную сеть. Внутри сети гиалуроновые цепи соединены между собой слабыми электростатическими связями, которые обеспечивают свойство держать форму при сдавливании и растяжении. Запатентованная технология RHA снижает уровень химической модификации, сохраняет молекулярный вес ГК и создает гели, упругие при растяжении и сдавливании и особенно хорошо подходящие для введения в поверхностные, подвижные жировые компартменты лица, чтобы сохранять его естественный вид во время мимики (рис. 11). Сочетанное послойное введение статического Teosyal^® UlrtaDeep PureSense в глубокие жировые компартменты и динамического Teosyal^® RHA4 применяется в разработанной специалистами Teoxane многослойной (мультилеерной) технике для обеспечения идеальных результатов коррекции.

Техники введения

Молодое лицо характеризуется ровной поверхностью, лицо с признаками старения демонстрирует неровный рельеф чередования зон выбуханий и углублений. Для восполнения объемов мягких тканей у молодых пациентов обычно достаточно введения филлера только в глубокие компартменты. При неровном рельефе лица у пациентов с инволюционными изменениями введение только в глубокие компартменты не обеспечивает максимального результата выравнивания его поверхности, и процедуру следует дополнять введением филлера в поверхностные компартменты, применяя мультилеерную технику (рис. 12).

Для ясности понимания техники введения будут представлены на примере пациентки 50 лет, с небольшой степенью смещения тканей лица в области брыли вперед и вниз, со средневыраженной степенью углублений в области мандибулярной связки, в зонах щечно-губной, губоподбородочной борозд. Угол челюсти довольно хорошо очерчен, что обусловлено его анатомически правильно сформированным костным основанием и тканями массетера (рис. 13А), и его можно лишь слегка подчеркнуть.

В результате осмотра в профиль выявлен незначительный дефицит выпуклости подбородка в переднюю плоскость лица. Для коррекции выпуклости подбородка был выбран статический волюмайзер Teosyal^® UlrtaDeep PureSense.

Введение осуществлялось через канюлю 25G на 40 мм. Для входа канюли по нижнему краю подбородка перпендикулярно коже троакаром было сделано два входных отверстия на глубину подкожной жировой клетчатки. Канюля располагалась в глубоком жире (почти супрапериостально). Введение филлера осуществлялось в прементальное пространство над вестибулярной поверхностью нижней челюсти сначала медленно небольшой порцией для обеспечения анестезии, потом до полного заполнения углубления.

Далее смягчалась глубина губоподбородочной борозды и направление введения менялось на линию нижней челюсти от углубления в области мандибулярной связки, которое тщательно заполнялось, до начала выпуклости подбородка. С каждой стороны было использовано по 1,2 мл Teosyal^® UlrtaDeep PureSense в соотношении 0,4 мл — 0,2 мл — 0,6 мл соответственно.

Для подчеркивания угла челюсти применялся Teosyal^® RHA4 по 1 мл с каждой стороны. Входное отверстие было выбрано на передней поверхности тканей, на вершине угла челюсти. Введение осуществлялось ретроградно на уровне поверхностного жира сначала по линии тела челюсти от заднего края брыли до угла челюсти, затем по линии ветви челюсти от нижнего края мочки до угла челюсти и далее веерно между этими двумя линиями (рис. 14). Корректируемая область не демонстрирует подвижности, но Teosyal^® RHA4 был выбран для коррекции угла по причине его уникальной способности оставаться когезивным (сцепление между частицами препарата) при заполнении больших участков, переносить любые виды деформации и долго сохранять идеальные параметры коррекции.

В статичной области подбородка и на линии челюсти от углубления мандибулярной связки включительно до выпуклости подбородка, где введение осуществлялось под SMAS, Teosyal^® UlrtaDeep PureSense максимально демонстрирует свою объемную способность в течение как минимум 1,5 лет. В результате коррекции слегка увеличена выпуклость подбородка, заполнены выявленные углубления и восстановлены плавные межзональные переходы (от подбородка к щеке, от подбородка к губе). Угол челюсти стал более выраженным и очерченным на уровне мягких тканей (рис. 13Б).

Заключение

Современный рынок эстетической медицины предоставляет специалистам все условия для осуществления успешной и безопасной практической деятельности с высокими результатами процедур. У них возможность получать фундаментальные знания прикладной анатомии, различные алгоритмы безопасного и атравматичного введения препаратов на основании эстетического анализа лица и широкий выбор высококачественных гиалуроновых филлеров, полностью отвечающих требованиям самых взыскательных пациентов.

Статья опубликована в журнале «Инъекционные методы в косметологии» №2-2020

На правах рекламы

Рекомендуемая литература

Борзых О.Б. Сочетание волюмайзеров Teosyal UltraDeep и Teosyal RHA4 для создания линии идеального профиля. Инъекционные методы в косметологии 2020; 1: 26–31.

Егорова М.Л. Динамический метод создания объема скуловой зоны гиалуроновыми филлерами Teosyal UltraDeep и Teosyal RHA4. Идеальный союз для сохранения естественного вида лица во время его движений. Инъекционные методы в косметологии 2019; 4: 32–38.

Mendelson B., Jacobson S.R. Surgical anatomy of the midcheek: facial layers, spaces, and the mid cheek segments. Clin Plast surg 2008; 35(3): 395–404.

Mendelson B.C., Muzaffar A.R., Adams W.P. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg 2002; 110(3): 885–896.

Rohrich R.J., Pessa J.E., Ristow B. The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg 2008; 121(6): 2107–2112.