Юцковская Яна Александровна

Д.м.н., профессор, Тихоокеанский государственный медицинский университет, кафедра дерматовенерологии и косметологии, Москва, Россия

Тер-Терьян Эдуард Григорьевич, Лешунов Евгений Викторович

Клиника профессора Юцковской, Москва, Россия

Гравитационный птоз нижней трети лица является одной из самых частых причин обращения к косметологу или пластическому хирургу. Согласно последнему опросу Американского общества дерматологической хирургии, 67% опрошенных беспокоил «избыточный жир под подбородком и на шее» [1]. Эта проблема особенно актуальна для российской популяции, в которой преобладает деформационный морфотип старения. Гравитационный птоз нижней трети лица в большинстве случаев сопровождается гипертрофией поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета, для коррекции которой наиболее эффективно использование хирургических методов. Применение микросфокусированного ультразвука с визуализацией (MFU-V) в режиме монотерапии для редукции жировых отложений не дает выраженного клинического эффекта [2].

Клинический опыт Клиники профессора Юцковской показывает возможность сочетания процедуры MFU-V и тумесцентной липосакции для достижения синергизма и оптимального результата посредством воздействия на все звенья патогенеза гравитационного птоза нижней трети лица. Тумесцентная липосакция позволяет редуцировать гипертрофию поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета, а процедура MFU-V — сократить SMAS и стимулировать неоколлагеногенез в тканях.

Тумесцентная липосакция относится к малоинвазивной хирургии, представляет собой хорошо разработанный и исключительно безопасный метод с минимальным количеством осложнений [3–5] и показана при любых локализованных жировых отложениях. Тумесцентная липосакция позволяет улучшить овал лица, однако при этом не происходит лифтинга тканей, остается дряблость кожи, атрофические изменения в дерме и дегенеративные изменения в SMAS. Микросфокусированный ультразвук проникает в разные слои кожи на глубину до 4,5 мм, стимулирует синтез коллагена в дерме и способствует лифтингу на уровне SMAS, не повреждая поверхность кожи. Эффективность и высокая степень безопасности MFU-V подтверждены многочисленными исследованиями [6–9].

Мы провели инициативное авторское исследование для изучения результатов сочетания процедуры MFU-V и тумесцентной липосакции с целью коррекции гравитационного птоза нижней трети лица. Насколько нам известно, до настоящего времени подобные исследования не проводились. Первичной целью данного исследования была оценка клинической эффективности, удовлетворенности пациентов и клинической переносимости процедуры MFU-V в сочетании с тумесцентной липосакцией поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета. Вторичная цель этого исследования заключалась в сравнении клинической эффективности и оценке динамики изменения гравитационного птоза нижней трети лица у пациентов, которым была проведена процедура MFU-V в сочетании с тумесцентной липосакцией и только тумесцентная липосакция.

Для сравнения мы также выделили группу пациентов с дополнительным одномоментным введением в среднюю треть лица имплантатов волюметрической коррекции на основе гидроксиапатита кальция (CaHA), поскольку для гармоничной коррекции необходимо восполнение объема средней трети лица. CaHA был выбран в качестве филлера, поскольку он не только заполняет морщины и придает объем, но и стимулирует процесс выработки собственного коллагена, обеспечивая долговременный эффект лифтинга [10]. Показано, что, по сравнению с филлерами на основе гиалуроновой кислоты, CaHA более эффективен, приводит к более активному физиологическому ремоделированию внеклеточного матрикса и обеспечивает более длительный эффект и более высокую удовлетворенность пациентов [11–13].

Тумесцентная липосакция относится к малоинвазивной хирургии и показана при любых локальных жировых отложениях. Она позволяет улучшить овал лица, однако при этом не происходит лифтинга тканей, остаются дряблость кожи, атрофические изменения в дерме и дегенеративные изменения в SMAS.

Микросфокусированный ультразвук проникает в разные слои кожи на глубину до 4,5 мм, стимулирует синтез коллагена в дерме и способствует лифтингу на уровне SMAS, не повреждая поверхность кожи.

Гидроксиапатит кальция (СаНA) не только заполняет морщины и придает объем, но и стимулирует процесс выработки собственного коллагена и ремоделирование дермального матрикса, обеспечивая долговременный эффект лифтинга.

Методы и материалы

Дизайн исследования

Это было пилотное сравнительное клиническое исследование с участием здоровых женщин-добровольцев 35–50 лет продолжительностью 12 мес. Все участники подписали информированное согласие для участия в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом и проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации.

В исследовании принимали участие 21 пациент с деформационным и/или смешанным (деформационно-пастозным) морфотипом старения, гравитационным птозом II–III степени по шкале Мерц в сочетании с гипертрофией поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета. Исследование было начато в декабре 2016 г. и закончено в декабре 2017 г. Все участники были рандомизированы с помощью метода конвертов в 3 равнозначные группы (по 7 пациентов в каждой).

• Пациентам I группы проводилась тумесцентная липосакция области поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета.
• Пациентам II группы была проведена процедура MFU-V (Ulthera^®, Merz North America) в сочетании с тумесцентной липосакцией поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета.
• Пациентам III группы выполнялась процедура MFU-V в сочетании с липосакцией поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета, а также вводились имплантаты волюметрической коррекции на основе гидроксиапатита кальция (CaHA; Radiesse^®) производства Merz Aesthetic (Германия) с целью восстановления объема средней трети лица.

На каждого пациента оформлялась индивидуальная регистрационная карта-протокол, в которой отражались возраст, область проведения процедур MFU-V, липоаспирации и введения CaHA, дата и кратность процедур.

В ходе проведения исследования были использованы следующие материалы:

• датчик/излучатель ультразвуковой для многоразового применения DS 4–4,5, 2 шт. (для аппарата Ulthera^®, Merz North America);
• имплантаты волюметрической коррекции (Radiesse^®, Merz Aesthetic, Германия) в стеклянном герметичном шприце объемом 1,5 мл, предназначенном для одноразового применения, в количестве 7 упаковок.

Исследование включало 5 визитов. При 1-м визите (день 1 исследования, 1 декабря 2016 г.) пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании, проводилось физикальное обследование, ультразвуковое исследование кожи с помощью системы цифровой ультразвуковой визуализации DUB (Digital Ultraschall Bildsystem-tpm) и ПО DUB-SkinScanner.3.2 (Германия) и оценка по шкале Мерц [14], выполнялись оценка соответствия пациентов критериям включения/исключения и их рандомизация в группы лечения.

• Пациентам I группы под местным обезболиванием проводилась тумесцентная липосакция области поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета (рис. 1).
• Пациентам II группы одномоментно также проводилась процедура MFU-V по протоколу 110 импульсов.
• Пациентам III группы после этих двух процедур вводился CaHA в среднюю треть лица субдермально.

Также всем пациентам выполнялось стандартизованное 2D-фотографирование («профиль» и «фас») с последующими расчетами и моделированием в программе 3D и анализ крови на стресс-ответ. Проводилась оценка переносимости процедур (болезненность процедуры, отечность, эритема, экхимозы, чувство онемения) по 4-балльной шкале, где 0 — отсутствие / минимальная выраженность признака, 3 — максимально возможная выраженность признака.

Во время последующих визитов — через 14 дней, 3, 6 и 12 мес. (2, 3, 4 и 5-й визиты соответственно) — регистрировались нежелательные явления и оценивалась динамика изменений (стандартизованное 2D-фотографирование с последующими расчетами и моделированием в программе 3D; шкала Мерц (Лицо, Шея); шкала GAIS (врача, пациента); оценка изменений качества кожи независимым исследователем; ультразвуковое исследование кожи (аппарат DUB)).

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного пакета Statistica 10. С помощью факторного анализа были просмотрены выборки, которые пересекаются по значениям р (достоверности). Поскольку оцениваемые показатели являются непараметрическими (шкалы в баллах) и выборка пациентов малочисленна, выбор был сделан в пользу непараметрического анализа. Независимые выборки сравнивались с помощью критерия Краскела – Уоллиса, а зависимые выборки — с помощью критерия Фридмана.

Методика проведения процедур

Тумесцентная липосакция поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета не требует специфической подготовки пациентов. Контур нижней челюсти и субментальная область обрабатывались кожным антисептиком (р-р Стериллиум). Перед мочкой уха (справа и слева) и в подбородочной области под местной анестезией 2,0 мл 2% раствора лидокаина выполнялись проколы иглой 18G. Через эти 3 прокола вводился раствор Кляйна (sol. NaCL 0,9% 100 мл; sol. lidocaini 2% 10 мл; sol. adrenalini 0,1% 0,1 мл в равных объемах). Шприцем 20 мл с соединением Luer Lock и канюлей для липоаспирации 2 мм аспирировался жир по контуру нижней челюсти и в субментальной области.

Процедура MFU-V субментальной зоны и контура нижней челюсти выполнялась сразу после липоаспирации поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета по протоколу 110 импульсов с использованием датчика DS 4 Гц – 4,5 мм.

Введение CaHA в среднюю треть лица проводилось в стандартном разведении 1,5 мл CaHA + 0,3 мл 2% раствора лидокаина. Средняя треть лица обрабатывалась водным раствором хлоргексидина. Канюлей 25G из точки на скуловой дуге препарат вводился субдермально в скуловую область справа и слева в равных объемах. Далее проводилась обработка водным р-ром хлоргексидина и накладывалась асептическая повязка.

Результаты

При статистической обработке наиболее достоверные результаты в группах были получены по показателям шкалы Мерц ЛИЦО и ШЕЯ до проведения процедур и стресс-реакции (ИЛ-1, ИЛ-6, лептин сыворотки, кортизол) до проведения процедур. На основании факторного анализа выявлены выбивающиеся из вариационного ряда значения у одной пациентки, в связи с чем она была исключена из анализа.

Эффективность

У пациентов I группы (только тумесцентная липосакция) отмечалось уменьшение объема в области подбородка, но без четкого контура нижней челюсти, со сниженным тонусом кожи по контуру (рис. 2).

У пациентов II группы (тумесцентная липосакция и процедура MFU-V) наблюдалось объективное (согласно волюметрическим расчетам в программе 3D) улучшение овала лица и контура нижней челюсти (рис. 3).

У пациентов III группы (тумесцентная липосакция, процедура MFU-V и введение CaHA) отмечалось улучшение овала лица и сохраняющийся через 12 мес объем средней зоны лица (рис. 4).

Наиболее яркие и явные результаты наблюдались в III группе.

При анализе полученных данных во всех трех группах исследования после вмешательства отмечается достоверное снижение уровня клинических проявлений возрастных изменений лица и шеи, оцениваемых по шкале Мерц.

При оценке по шкале Мерц Лицо во всех группах определяются достоверные различия между 1-м и последующими визитами (р < 0,05); при сравнении 2, 3, 4, 5-го визитов достоверной разницы в оценке не выявлено (p > 0,05) (рис. 5).

При сравнении 2, 3, 4, 5-го визитов по шкале Мерц Шея определяется достоверная разница между группами (p < 0,05) в оценке птозирования подчелюстной области с явно лучшими результатами во II и III группах (рис. 6).

При оценке по шкале GAIS врача (рис. 7) во время 3, 4, 5-го визитов наблюдается разница между группами — комбинированные протоколы показывают бо́льшую эффективность коррекции. Отмечается достоверная разница между I и II–III группами (р < 0,05), которая может рассматриваться как результат ремоделирующего воздействия (процедуры MFU-V или MFU-V/гидроксиапатит кальция). Достоверные отличия между 3, 4 и 5-м визитами отсутствуют, что демонстрирует длительность достигаемого клинического эффекта.

При оценке по шкале GAIS пациента (рис. 8) у пациентов I группы отсутствует динамика изменения удовлетворенности эстетическим результатом (балл 2 во время 3, 4, 5-го визитов). У пациентов II группы наблюдается достоверная разница в оценке результатов между 3–4-м и 5-м визитами. У пациентов III группы удовлетворенность эстетическим результатом во время 5-го визита тоже снизилась. По-видимому, это связано с субъективностью восприятия пациентом полученных ранее результатов и отсутствием динамики клинических изменений спустя 12 мес после процедуры.

Безопасность

При оценке переносимости по 4-балльной шкале от 0 до 3 не выявлено достоверных различий между группами при использовании разных схем коррекции (р > 0,05). При оценке анкет пациентов были выявлены минимальные нежелательные реакции, которые выражались незначительным отеком и экхимозами. Переносимость процедур во всех группах была удовлетворительной — 1, 1,4 и 1,7 балла в I, II и III группах соответственно. Оценка стресс-реакции была наиболее достоверна по показателям ИЛ-1 и ИЛ-6, лептин сыворотки и кортизол в I, II и III группах соответственно. Отсроченных нежелательных явлений ни в одной из трех групп выявлено не было.

Обсуждение

Применение MFU-V в режиме монотерапии для редукции жировых отложений не дает выраженного клинического эффекта, если гравитационный птоз нижней трети лица сопровождается гипертрофией поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета. Однако при сочетании данного метода с туменсцентной липосакцией достигается заметный и длительный эстетический результат. Тумесцентная липосакция позволяет редуцировать гипертрофию поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета, а процедура MFU-V — сократить SMAS и стимулировать неоколлагеногенез в тканях. Данный протокол относится к малоинвазивным методикам, он отличается минимальной травматичностью и высокой безопасностью.

Клиническая эффективность разных протоколов ведения пациентов подтверждена результатами оценки в баллах по шкале Мерц (Лицо и Шея). При этом наблюдается статистически достоверное (согласно оценке по шкале Мерц Шея) увеличение эффективности в группах с комбинированным воздействием. Лучшие результаты в уровне клинических проявлений возрастных изменений шеи после коррекции во II и III исследуемых группах объясняются мгновенным эффектом «усадки» ткани после применения технологии MFU-V. Наиболее гармоничный результат имели пациенты III группы.

Используя методы описательной статистики, не удается выделить достоверных различий между группами в уровне клинических проявлений возрастных изменений лица после коррекции. Выявляемая в исследовании динамика по баллам не позволяет показать достоверной разницы в улучшении овала лица при применении разных схем коррекции (тумесцентная липосакция / тумесцентная липосакция + MFU-V / тумесцентная липосакция + MFU-V + введение CaHA). Необходимо расширить выборку или применить дополнительные методики оценки результата процедур. Однако тот факт, что во всех трех группах при сравнении 2, 3, 4, 5-го визитов достоверной разницы в оценке по шкале Мерц не выявлено, свидетельствует о длительности достигаемого клинического результата.

Согласно анализу по шкале GAIS, удовлетворенность клиническими результатами проведенного лечения со стороны пациентов и врачей была более выраженна в группах комбинированного лечения с применением процедуры MFU-V в сочетании с липосакцией поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета. Динамика изменений по шкалам GAIS отражает прогнозируемые изменения клинического эффекта, лимитированные протоколом воздействия. При этом необходимо отметить, что при оценке по шкале GAIS возможно присоединение субъективного фактора, поскольку оценка проводится визуально после процедуры. Таким образом, снижение удовлетворенности эстетическим результатом во время 5-го визита, по-видимому, объясняется субъективностью оценки и феноменом привыкания.

Переносимость процедуры MFU-V в сочетании с липосакцией поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета была удовлетворительной. Отсроченных нежелательных явлений за период наблюдения 12 мес выявлено не было. Оценка экспрессии ИЛ-1, ИЛ-6, кортизола и лептина не показала статистически достоверного усиления стресс-реакции при использовании комбинированного протокола лечения; все эти показатели не выходили за пределы диапазона нормальных значений.

Оценка стресс-реакции в каждой группе была достоверна только по одному/двум показателям, которые в другой группе были непоказательны. Возможность сравнить стресс-реакции при разных воздействиях в рамках данного исследования отсутствует. Однако с помощью анализа выявлены стресс-факторы, которые можно рекомендовать как достоверно изменяющиеся при разных протоколах коррекции. При расширении выборки на основании дальнейших наблюдений возможно составить прогноз и рекомендации по ведению пациентов.

В заключение следует подчеркнуть, что комбинированный протокол с применением процедуры MFU-V и тумесцентной липосакции поверхностного челюстного и преплатизмарного жирового пакета представляет собой новую малоинвазивную методику коррекции гравитационного птоза нижней трети лица, позволяющую получить быстрый, эффективный и долговременный результат.

Статья опубликована в журнале «Инъекционные методы в косметологии» №3/2020

На правах рекламы

Литература

1. Shah G.M., Greenberg J.N., Tanzi E.L., Monheit G.D. Noninvasive approach to treatment of submental fullness. Semin Cutan Med Surg 2017; 36(4): 164–169.
2. Hurst E.A., Dietert J.B. Nonsurgical treatment of submental fullness. Advances in cosmetic surgery 2018; 1(1); 1–15.
3. Venkataram J. Tumescent Liposuction: A Review. J Cutan Aesthet Surg 2008; 1(2): 49–57.
4. Hanke C.W., Bernstein G., Bullock S. Safety of tumescent liposuction in 15,336 patients. National survey results. Dermatol Surg 1995; 21(5): 459–462.
5. Boeni R. Safety of tumescent liposuction under local anesthesia in a series of 4,380 patients. Dermatology 2011; 222(3): 278–281.
6. Alam M., White L.E., Martin N., et al. Ultrasound tightening of facial and neck skin: a rater-blinded prospective cohort study. J Am Acad Dermatol 2010; 62(2): 262–269.
7. Werschler W.P., Werschler P.S. Long-term efficacy of micro-focused ultrasound with visualization for lifting and tightening lax facial and neck skin using a customized vectoring treatment method. J Clin Aesthet Dermatol 2016; 9(2): 27–33.
8. Kerscher M., Nurrisyanti A.T., Eiben-Nielson C., et al. Skin physiology and safety of microfocused ultrasound with visualization for improving skin laxity. Clin Cosmet Invest Dermatol 2019; 12: 71–79.
9. Minkis K., Alam M. Ultrasound skin tightening. Dermatol Clin 2014; 32(1): 71–77.
10. Loghem J.V., Yutskovskaya Y.A., Philip Werschler W. Calcium Hydroxylapatite: Over a Decade of Clinical Experience. [Review]. J Clin Aesthet Dermatol 2015; 8(1): 38–49.
11. Moers-Carpi M., Vogt S., Santos B.M., et al. A multicenter, randomized trial comparing calcium hydroxylapatite to two hyaluronic acids for treatment of nasolabial folds. Dermatol Surg 2007; 33(Suppl 2): S144–151.
12. Moers-Carpi M.M., Tufet J.O. Calcium hydroxylapatite versus nonanimal stabilized hyaluronic acid for the correction of nasolabial folds: a 12-month, multicenter, prospective, randomized, controlled, split-face trial. Dermatol Surg 2008; 34(2): 210–215.
13. Yutskovskaya Y., Kogan E., Leshunov E. A randomized, split-face, histomorphologic study comparing a volumetric calcium hydroxylapatite and a hyaluronic acid-based dermal filler. J Drugs Dermatol 2014; 13(9): 1047–1052.
14. Carruthers A., Carruthers J. A validated facial grading scale: The future of facial ageing measurement tools? J Cosmet Laser Ther 2010; 12(5): 235–241.