Ширшакова Мария Алекснадровна

Кандидат медицинских наук, врач высшей категории, дерматолог, косметолог, основатель и руководитель клиник «Клиника Марии Ширшаковой» и «Центр Врачебной Практики», Москва

Возрастные изменения лица сопряжены с неуклонным снижением уровня гиалуроновой кислоты (ГК) и утратой объема мягких тканей. ГК представляет собой полимер, состоящий из дисахаридных звеньев, который в своей естественной форме не проявляет никакой видовой или органной специфичности. Он состоит из D-глюкуроновой кислоты и моносахарида N-ацетил-D-глюкозамина [1]. В организме человека в среднем содержится 15 г ГК, половина из которых (7–8 г) находится в коже [2]. Период полувыведения ГК в организме может варьировать, но в коже составляет менее 24 ч [1]. В своей естественной форме ГК не является иммуногенной [3]. В течение последних трех десятилетий накоплен обширный опыт применения ГК в различных областях медицины без серьезных нежелательных явлений [4]. Отличная переносимость и гигроскопические свойства ГК делают эту макромолекулу идеальным кандидатом для создания объема в мягких тканях, таких как кожа. Поэтому филлеры на основе ГК широко используются для улучшения состояния кожи в эстетической медицине во всем мире.

В неизменном состоянии введенная экзогенная ГК быстро разлагается собственной гиалуронидазой и имеет период полураспада 12–24 ч. Для преодоления ограниченного «срока жизни» ГК, обусловленного ее быстрой ферментативной деградацией in vivo, в 60-х гг. был открыт процесс сшивки, заключающийся в создании межмолекулярных связей между макромолекулами ГК. При сшивке происходит стабилизация сверхструктуры этой линейной макромолекулы. В настоящее время филлеры на основе ГК получают в результате биотехнологических процессов, основанных на биоферментации стрептококков, и обычно сшивают связующим агентом 1,4-бутандиолдиглицидиловым эфиром (БДДЭ) [5].

В зависимости от технологии производства филлеры ГК можно разделить на два типа ― монофазные и бифазные. В процессе производства монофазных филлеров ГК измельчают в гомогенизаторе и получают крупные гомогенные частицы одного размера, сшитые однократно (моноденсифицированные монофазные филлеры) или непрерывно (полиденсифицированные монофазные филлеры). В свою очередь, при производстве бифазного филлера ГК измельчают с помощью мелкоячеистого сита. В результате получают частицы двух размеров ― крупные, как при производства монофазных препаратов, и меньшего диаметра. Эти технологии и полученные в результате степень и тип сшивки определяют такие свойства филлеров на основе ГК, как вязкость и когезивность [6].

Ранее опубликованное гистологическое исследование, проведенное Flynn T.C. и соавт., показало, что различным гелям ГК при введении в дерму свойственны предсказуемые паттерны распределения в тканях. Обнаружено, что бифазные гели перемещаются в нижние слои дермы, а также на субдермальный уровень и собираются в большие пулы, что может привести к возникновению эффекта Тиндаля (Эффект Тиндаля является осложнением контурной пластики и заключается в появлении синеватого оттенка в месте инъекции дермального филлера в результате отражения света от частиц самого геля. — Прим. ред.). Моноденсифицированные монофазные гели при введении в средние слои дермы остаются внутри дермы, но сохраняют склонность к агрегации и не полностью интегрируются в дермальный коллаген. Полиденсифицированные монофазные гели при введении в средние слои дермы равномерно распределяются по всей ретикулярной дерме, встраиваясь в пучки коллагеновых волокон и между ними. Повторные биопсии, выполненные позже, иногда через 360 дней после введения филлера, свидетельствуют о стабильности достигнутых объемных изменений мягких тканей [6].

Понимание уникальных реологических свойств каждого филлера может помочь клиницистам в выборе средства для достижения определенной эстетической цели или при работе в конкретной анатомической области. Поскольку нагрузка на отдельные области лица зависит от таких факторов, как натяжения кожи, мышечная активность и объем жировой ткани, степень деформации филлера будет во многом зависеть от области введения. Не существует универсального филлера, подходящего во всех клинических случаях, поэтому осознанный выбор филлера на основе глубоких знаний реологических и физико-химических свойств ― главный залог успешной филлерной пластики мягких тканей [7].

Сопоставление паттернов распределения моно- и бифазных филлеров гиалуроновой кислоты

Реологические свойства филлера определяют глубину проникновения, степень интеграции в мягкие ткани, переносимость и долговременность достигнутых результатов.

В ряде исследований было оценено влияние реологических свойств моно- и бифазных филлеров на закономерности их распределения в дерме, степень интеграции в ткани, переносимость и ответную воспалительную реакцию (табл. 1).

Таблица 1. Обзор исследований, посвященных влиянию реологических свойств моно- и бифазных филлеров на закономерность их распределения в тканях

Согласно всем рассмотренным исследованиям, для монофазного полиденсифицированного филлера Belotero^® Balance было характерно наиболее однородное распределение при внутрикожном введении, достигаемое за счет заполнения даже мельчайших промежутков между пучками коллагеновых и эластиновых волокон при сохранении структурной целостности последних, что свидетельствует о наиболее естественной биоинтеграции [1, 7, 8].

Таким образом, согласно всем рассмотренным исследованиям, для монофазного полиденсифицированного филлера Belotero^® Balance было характерно наиболее однородное распределение при внутрикожном введении. Его оптимальное распространение в пределах ретикулярной дермы достигается за счет заполнения даже мельчайших промежутков между пучками коллагеновых и эластиновых волокон при сохранении структурной целостности последних, что свидетельствует о наиболее естественной биоинтеграции. Это наблюдение согласуется с тем фактом, что монофазный полиденсифицированный филлер Belotero^® Balance состоит из зон более высокой и низкой плотности, что и позволяет ему оптимально интегрироваться в дерму.

Технология Cohesive Polydensified Matrix (CPM^®)

Монофазный полиденсифицированный филлер Belotero^® производится по технологии Cohesive Polydensified Matrix (CPM^®) и характеризуется переменной плотностью зон сшивки ГК. Это обеспечивает оптимальное распространение геля в окружающие ткани за счет заполнения более крупных пространств более плотными частями геля, а более тонких перицеллюлярных пространств ― гелем с низкой плотностью.

Именно эти свойства обусловливают возможность увеличивать объем мягких тканей на уровне ретикулярной дермы и корректировать поверхностные изменения контуров мягких тканей при помощи Belotero^®. Монофазный полиденсифицированный гель Belotero^® равномерно интегрируется в ретикулярную дерму и не проникает в папиллярный слой дермы или подкожно-жировой слой.

Исследуя закономерность распределения разных филлеров на основе ГК, Micheels P. и соавт. пришли к выводу, что для инъекционного введения филлеров на основе ГК в поверхностный ретикулярный слой дермы подходят лишь средства, произведенные согласно технологии CPM^® [9].

Влияние модуля упругости филлеров на закономерность распределения в тканях

Помимо технологии сшивки, на паттерн интеграции филлера в ткани определяющее влияние также оказывают следующие его свойства, которые во многом зависят от концентрации ГК в филлере:

• модуль упругости (G') — способность восстанавливать первоначальную форму после сдвиговых деформаций;
• вязкость (G'') — невозможность восстановить первоначальную форму после сдвиговых деформаций;
• комплексный модуль (G*) — общая способность геля противостоять деформации (определяется соотношением упругости и вязкости);
• когезивность — сила поперечных связей адгезионных сил, которые удерживают конкретные единицы ГК вместе. Высокая когезивность продукта предупреждает его миграцию, сохраняет целостность, а также помогает филлеру поддерживать вертикальную проекцию.

Rosamilia G. и соавт. изучили влияние вязкоупругих свойств филлеров на закономерность их распределения в мягких тканях [10].

Всего было осуществлено 168 процедур инъекционного введения филлеров в кожу области лба, скальпа, скул, нижней челюсти, ключицы и грудины двух биоманекенов (женский пол, средний возраст 80 лет, средний индекс массы тела 23,6 кг/м²).

Использованные в исследовании филлеры на основе ГК:

• Belotero^® Soft (содержание ГК 20 мг/мл);
• Belotero^® Balance (содержание ГК 22,5 мг/мл);
• Belotero^® Intense (содержание ГК 25,5 мг/мл);
• Belotero^® Volume (содержание ГК 26 мг/мл).

Использованные в исследовании филлеры на основе гидроксиапатита кальция:

• Radiesse^®;
• Radiesse^® Plus.

Перед введением филлеры Belotero^® были окрашены 0,05 мл 0,1% раствора толуидинового синего для лучшей визуализации в процессе диссекции тканей. Продукты Radiesse^® не окрашивались, так как они имели белый цвет. Информация о модуле упругости (G') окрашенных и неокрашенных филлеров приведена в табл. 2.

Таблица 2. Модуль упругости использованных в исследовании филлеров [10]

Инъекционное введение филлеров осуществлялось с использованием 13-мм иглы 27G под углом 90°, при этом острый кончик иглы находился в постоянном контакте с костью во время инъекции.

При визуальном осмотре во время процедуры диссекции распределение продукта напоминало форму цветного холмика, простирающегося от наднадкостничной плоскости до более поверхностных слоев. Средние показатели распределения филлера (измеряются слоями) приведены на рис. 7.

Согласно полученным результатам, для более жидких и менее вязких филлеров (меньшая концентрация ГК) было характерно более выраженное распределение в поверхностные слои (рис. 8, 9). Эта взаимосвязь сохранялась независимо от места инъекционного введения.

Авторы исследования наглядно продемонстрировали, что модуль упругости G' играет решающую роль в распределении филлера в мягких тканях. Таким образом, более жидкий и менее вязкий филлер обладает повышенной способностью к неконтролируемому распространению в поверхностные слои, даже если острый кончик иглы находится в постоянном контакте с костью в процессе введения. Напротив, менее жидкий и более вязкий продукт будет значительно меньше распространяться к поверхностным слоям и главным образом сохранится в зоне первоначального введения.

Выводы

С практической точки зрения результаты настоящего исследования показывают, что при выборе филлера необходимо обязательно очертить целевой уровень воздействия и учесть модуль упругости G'. Если целью является наднадкостничная плоскость с глубокими локальными жировыми отложениями в области лица и необходимо обеспечить нахождение филлера в наднадкостничной плоскости, показатель G' филлера должен быть не менее 1293,5 Па (без учета других вязкоупругих параметров). Филлер с меньшим значением G' будет перемещаться в более поверхностные слои. Подобное неконтролируемое распространение филлера в подкожно-жировой слой приведет к уменьшению его количества на целевом уровне (в данном случае в наднадкостничной плоскости) и ослаблению эстетического эффекта.

При необходимости в восполнении объема глубоких локальных жировых отложений области лица более жидкий и менее вязкий филлер является плохим выбором. Результаты настоящего исследования показывают, что этот тип филлера будет распространяться в поверхностные слои мягких тканей. В этом вопросе следует иметь особую настороженность в отношении областей лица, где толщина мягких тканей уменьшена, таких как лоб или слезная борозда. Здесь следует избегать инъекционного введения филлера с низкой упругостью, если необходимо создать дополнительный объем на наднадкостничной плоскости. Более мягкий филлер будет частично распространяться в поверхностные слои, что может привести к нарушениям контуров мягких тканей и возникновению эффекта Тиндаля. Кроме того, в случае интеграции в мышечную ткань филлер может заблокировать отток лимфы и вызывать местный отек.

Заключение

В рассмотренных исследованиях красной нитью прослеживается важность учета физических и реологических свойств филлеров как основных детерминант клинического эффекта.

Согласно результатам всех приведенных исследований, для монофазного полиденсифицированного филлера Belotero Balance^® характерны наиболее однородное распределение при внутрикожном введении в пределах ретикулярной дермы и наиболее естественная биоинтеграция. За счет разной концентрации ГК филлерам линейки Belotero^® свойственны разные показатели упругости и когезивности, что позволяет использовать их для коррекции поверхностных и глубоких морщин и складок, а также объемной пластики мягких тканей.

Статья опубликована в журнале «Косметика и медицина Special Edition 2022» №1/2022

На правах рекламы

Литература

1. Tran C., Carraux P., Micheels P., et al. In vivo bio-integration of three hyaluronic acid fillers in human skin: a histological study. Dermatology 2014; 228(1): 47–
2. Stern R. Devising a pathway for hyaluronan catabolism: are we there yet? Glycobiology 2003; 13(12): 105R–115R.
3. Richter A.W., Ryde E.M., Zetterstrom E.O. Non-immunogenicity of purified sodium hyaluronic preparation in man. Int Arch Allergy Appl Immunol 1979; 59(1): 45–48.
4. Breithaupt A.D., Custis T., Beddingfield F. Next-generation dermal fillers and volumizers. Cosmet Dermatol 2012; 25(4): 184–191.
5. Kablik J., Monheit G.D., Yu L.P. Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol Surg 2009; 35 Suppl 1: 302–312.
6. Newman J. Review of soft tissue augmentation in the face. Clin Cosmet Invest Dermatol 2009; 2: 141–150.
7. Flynn T.C., Sarazin D., Bezzola A., et al. Comparative histology of intradermal implantation of mono and biphasic hyaluronic acid fillers. Dermatol Surg 2011; 37(5): 637–643.
8. Micheels P., Besse S., Flynn T.C., et al. Superficial dermal injection of hyaluronic acid soft tissue fillers: comparative ultrasound study. Dermatol Surg 2012; 38(7 Pt 2): 1162–1169.
9. Micheels P., Besse S., Sarrazin D. Visual, Ultrasonographic, and Microscopic Study on Hyaluronic Acid-Based Gel. J Drugs Dermatol 2016; 15(9): 1092–1098.
10. Rosamilia G., Hamade H., Freytag D.L. Soft tissue distribution pattern of facial soft tissue fillers with different viscoelastic properties. J Cosmet Dermatol 2020; 19(2): 312–320.