ТЕРАПИЯ РОЗАЦЕА: КОМБИНАЦИЯ ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ТОПИЧЕСКИХ α-АГОНИСТОВ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

06.04.2020

Эритематозно-телеангиэктатическая форма розацеа (ЭТР) — один из подтипов (I) хронического воспалительного заболевания кожи по классификации Национального общества розацеа США, для которого характерны такие симптомы, как стойкая фоновая эритема и телеангиэктазии. Современные стандарты лечения предусматривают индивидуальный подход, основанный на выраженности тех или иных симптомов заболевания. Для терапии используют разные подходы — как топические, в том числе с использованием агонистов α-адренорецепторов, так и методы лазерного воздействия. Согласно недавним исследованиям, комбинация этих двух методов может улучшить результаты лечения ЭТР, одновременно воздействуя как на эритематозный, так и на телеангиэктатический компонент ЭТР.

Применение местных форм агонистов α-адренорецепторов для терапии ЭТР

Бримонидин — высокоселективный агонист α-адренорецепторов. Он оказывает прямое сосудосуживающее действие на мелкие артериальные и венозные сосуды. Отмечено, что выраженность вазоконстрикции подкожных сосудов диаметром < 200 пм, вызванная бримонидином, в 5 раз превышает сосудосуживающий эффект оксиметазолина. Кроме того, в одном из исследований in vivo у бримонидина была обнаружена противовоспалительная активность, основанная на снижении отека тканей, однако роль препарата в подавлении воспаления требует дальнейшего изучения.

До разработки местных форм бримонидина ни один препарат не был зарегистрирован в качестве средства терапии эритемы при розацеа. Гель бримонидина тартрата в концентрации 3,3 мг бримонидина в 1 г геля 1 раз в сутки (0,33%) рекомендован для лечения эритематозно-телеангиэктатической формы розацеа. Его эффективность и безопасность изучались в клинических исследованиях 2-й и 3-й фазы, для оценки выраженности эритемы была использована Шкала клинической выраженности эритемы (Clinician’s erythema assessment, CEA) и Шкала самооценки пациентов (patient’s self-assessment, PSA):

2 многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых, контролируемых клинических исследования применения бримонидина при ЭТР показали, что 0,33% гель бримонидина обеспечивает значительно более высокую эффективность (определяемую как по шкале СЕА, так и PSA), чем плацебо, на 30-й минуте в 1-й, 15-й и 29-й дни исследования. В обоих исследованиях бримонидин показал более высокую эффективность по сравнению с плацебо по всем исследуемым показателям, а также обладал более быстрым началом действия и хорошими показателями безопасности и переносимости.
Долгосрочная эффективность и безопасность применения 0,33% геля бримонидина при ЭТР 1 раз в сутки изучались также в открытом мультицентровом исследовании в течение 12 мес использования препарата. Эффект отмечался в первый же день применения (снижение показателя с 3,1 балла на старте исследования до 1,7 балла через 3 ч по шкале СЕА). Нежелательные явления от легкой до средней степени тяжести носили местный характер (ощущение жжения, гиперемия, контактный дерматит) и были более выраженными первые 3 мес со стойкой тенденцией к снижению.
Метаанализ, проведенный в 2015 г., подтвердил эффективность применения бримонидина при эритематозно-телеангиэктатической форме розацеа.

Применение бримонидина ограничено подтипом и степенью тяжести розацеа: так, его использование не показано при папуло-пустулезной форме, а также при тяжелой степени поражения кожи.

Лазерная терапия розацеа

Лазерная терапия — это последнее слово в лечении эритематозно-телеангиэктатической формы розацеа. Принцип действия лазерного излучения основан на поглощении света оксигемоглобином крови. Энергия света преобразуется в термическую и вызывает фотокоагуляцию сосудов кожи, их повреждение, тромбоз и окклюзию. В настоящее время для терапии ЭТР применяются следующие световые технологии:

импульсный лазер на красителях с длиной волны 595 нм (pulsed dye laser, PDL);
лазер на основе титанилфосфата калия с длиной волны 532 нм (potassium titanyl phosphate, KTP);
алюмо-иттриевый лазер с легированием неодимом с длиной волны 1064 нм (neodymium-doped, yttrium-aluminium-garnet, Nd:YAG);
интенсивный импульсный свет c длиной волны 500–1200 нм (intense pulsed light, IPL).

Чем больше длина волны, тем глубже излучение проникает в ткани, поэтому лазеры с большей длиной волны используются для воздействия на глубокие сосуды, а с меньшей — на поверхностные.

Более подробно об использовании различных видов лазеров для лечения розацеа, а также возможностях и выгодах комбинированной терапии с использованием топических агонист α-адренорецепторов вы можете прочитать в статье «Терапия розацеа: улучшаем результаты посредством комбинации лазерной терапии и топических α-агонистов адренорецепторов», опубликованной в журнале «Аппаратная косметология» №1-2020.

Комментарий эксперта

Гераськова Наталья Николаевна

Врач-дерматовенеролог, косметолог, член Американского общества лазерной медицины и хирургии (ASLMS), главный врач Клиники лазерной и эстетической медицины «Лорексиния», Дубна, РФ

В комплексной терапии розацеа использование лазерных методов позволило добиться более быстрых клинических результатов и длительной ремиссии. Существенная роль в патогенезе розацеа отводится сосудистым нарушениям. При розацеа под воздействием разных экзогенных и эндогенных причин формируются разные типы нарушений микроциркуляции кожи: эритематозный, спастико-атонический, застойный, стазический. На патофизиологическом уровне это приводит к стойкой длительной вазодилатации сосудов микроциркуляторного русла кожи — артериол и венул, с развитием стаза крови, формированием эритроцитарных агрегатов, изменениями физических свойств сосудов: перерастяжением стенок, увеличением диаметра, формированием извитости и саккулярных расширений. Такие патофизиологические изменения микрососудов делают их подходящими мишенями для лазерной коагуляции: на фоне замедленного линейного кровотока или полной остановки кровотока образуются высокие концентрации поглощающих световую энергию хромофоров в виде окси-, дезоксигемоглобина. Терапия осложненных форм розацеа сопряжена с определенными трудностями в связи с многоуровневым поражением сосудов кожи, формирующих плотно расположенную сосудистую сеть разного калибра на эритематозном фоне. Для достижения выраженного клинического эффекта с сохранением высокого профиля безопасности воздействие должно быть прицельным с минимальным рассеиванием термической энергии в окружающие ткани.

В нашей клинике для лечения розацеа в течение более 10 лет используется лазер Aerolase Nd:YAG 1064 нм с технологией MicroPulse. Эта технология позволяет работать в режиме максимальной оптической и термической селективности. Отличительной особенностью технологии формирования импульса MicroPulse является сочетание высокой плотности энергии 60–80 Дж/см² и длительности импульса 650 мкс, при длине волны 1064 нм, что суммарно увеличивает энергетический потенциал импульса и ограничивает рассеивание термической энергии в окружающие ткани. Это позволяет прецизионно коагулировать артериолы и венулы, в которых произошли необратимые патологические изменения, пустулы и узлы с геморрагическим или гнойно-геморрагическим содержимым. Кроме того, лазерное излучение длиной волны 1064 нм характеризуется глубоким проникновением и низким рассеиванием, что позволяет коагулировать сосуды на всех уровнях кожи. Технология MicroPulse 650 мкс дает возможность работать с осложненными формами розацеа, с тяжелыми формами застойных нарушений микроциркуляции у пациентов с любыми фототипами кожи.

Комбинированное применение местных форм агонистов α-адренорецепторов и лазерного излучения позволяет воздействовать на оба компонента эритематозно-телеангиэктатической формы розацеа — фоновую эритему и телеангиэктазии, повышая клиническую эффективность терапии. В свою очередь применение агонистов α-адренорецепторов в постпроцедурный период позволяет сократить время на реабилитацию и необходимость в ограничении социальной активности.

На правах рекламы