Астафьева Евгения Константиновна

Врач акушер-гинеколог, Клинический Госпиталь «Лапино» Группы Компаний «Мать и Дитя», Московская область, Россия

Силантьева Елена Сергеевна

Д.м.н., врач акушер-гинеколог, врач-физиотерапевт, заместитель главного врача по реабилитации, Клинический Госпиталь «Лапино» Группы Компаний «Мать и Дитя», Московская область, Россия

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) — это состояние, характеризующееся ощущением сухости слизистой ткани влагалища, дискомфортом/болью при интимной близости, ощущением жжения, регулярными нарушениями микрофлоры влагалища, травматизацией слизистой ткани во время coitus. Перечисленные симптомы являются следствием истончения слизистой ткани влагалища, чаще всего связанным с дефицитом эстрогена [1, 2].

Не менее 15% женщин репродуктивного возраста сообщают о тех или иных жалобах, характерных для ВВА [3]. При этом статистика обращаемости к врачу для обсуждения и коррекции далека от приемлемой. Согласно опросу, проведенному в США в 2017 г., 85% женщин не считают ВВА заболеванием и 72% не обращаются к врачу по данному вопросу [4].

Чаще всего в литературе именно пери- и менопаузальное состояния являются первопричиной данной нозологии, которая c 2013 г. представлена термином генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) [5–7]. Но при этом нужно отметить, что существует ряд работ, отображающих реализацию данного симптомокомплекса в возрасте, не связанном с менопаузой [8].

Условия для выполнения функций, возложенных на ткань влагалища, создаются при адекватном уровне толщины, эластичности ткани и достаточном кровотоке. Для защиты от инфекционных агентов и условных патогенов необходимо наличие гликогена, который является источником энергии и способствует функционированию лактобактерий, поддерживающих кислую среду [9]. При этом существует теория, что не всегда уровень гликогена коррелирует с показателями эстрогена [10].

Соединительная ткань влагалища состоит из фибробластов и гладкомышечных клеток, окруженных внеклеточным матриксом [11]. Фибробласты являются основными клетками, отвечающими как за синтез, так и за секрецию фибриллярного коллагена и эластина [12]. Коллаген и эластин — основополагающие компоненты, контролирующие биомеханические свойства ткани влагалища. Для их существования важен баланс между процессами синтеза и деградации матриксных металлопротеиназ, которые в дальнейшем контролируются активаторами и тканевыми ингибиторами [13, 14]. 

Фибриллярные коллагены являются определяющими факторами прочности вагинальной ткани. Коллаген I, III и V — основные подтипы коллагена, присутствующие во влагалище [15]. Коллаген I содержится в коже, связках, сухожилиях и костях. Он образует большие и прочные волокна, которые отвечают за механическое сопротивление тканей. Коллаген III образует более мелкие волокна с более низкой прочностью на разрыв и присутствует в подвижных органах и тканях, которые циклически растягиваются, например, в кровеносных сосудах. Коллаген V образует мелкие волокна с низкой прочностью к разрыву. Коллагены I, III и V сополимеризуются с образованием гибридных фибрилл. Коллаген V образует ядро фибриллы, окруженное сополимерами коллагена I и III. Исходя из того, доля какого подтипа коллагена будет представлена максимально, будут определяться размер волокна и его биомеханическая прочность. Коллагеновые волокна дополнительно покрыты коллагенами XII и XIV и протеогликанами, богатыми лейцином, такими как декорин, которые также участвуют в контроле фибриногенеза [16, 17]. 

Эластичные волокна — ключевые архитектурные элементы соединительных тканей, которые подвержены механическому растяжению и растягивающим силам. Они обеспечивают растяжимость и упругость эластичных тканей и важны для поддержания структурной целостности влагалища при механических нагрузках [18, 19].

Применение аппаратных физиотерапевтических методик (лазерные и радиочастотные технологии) активизирует синтез коллагена и эластина, что, в свою очередь, приводит к восстановлению функции слизистой ткани влагалища и улучшению качества жизни, в том числе коррекции сексуальной дисфункции, обусловленной органическими причинами [20]. Такой подход считается относительно новым для медицины, но уже доказавшим свою эффективность [21].

Тазовое дно представляет собой мышечно-фасциальный комплекс, который отвечает за оптимизацию внутрибрюшного давления, создание условий для анатомического положения органов малого таза, функционирование мочеполовой и колоректальной систем за счет контроля процессов мочеиспускания и дефекации [22]. Помимо этого, немаловажной функцией является создание условий для качественной интимной жизни за счет формирования половой щели и создания условий для стимуляции эрогенных зон [23, 24].

Недостаточность мышц тазового дна (НМТД) может формироваться за счет тех или иных причин повышения внутрибрюшного давления, родов, родового травматизма, быть следствием возрастных изменений [25]. Жалобы, сопутствующие данному состоянию: стрессовое недержание мочи, ощущение «широкого» влагалища, хлюпающие звуки при coitus, снижение чувствительности при интимной близости, изменение топографии наружных половых органов, регулярные нарушения микрофлоры влагалища, рецидивирующие циститы [26, 27]. Статистически от 12 до 42% женщин сталкиваются с теми или иными симптомами НМТД [28]. Реальная статистика нам недоступна по причине низкой обращаемости пациентов. Это может быть связано с чувством стыда, незнанием, к какому специалисту обратиться, недостаточной информированностью населения [29].

Учитывая, что НМТД является предиктором пролапса органов малого таза, необходимы своевременная диагностика и адекватное лечение данного состояния. Согласно национальному руководству по гинекологии, именно консервативный подход является первой линией терапии, а вовсе не хирургический подход [30]. Тренировка может быть как самопроизвольной (упражнения Кегеля, методика изолированной тренировки мышц тазового дна в модификации Е.С. Силантьевой, БОС-терапия, использование перинеометров, лечебная физкультура), так и индуцированной (электростимуляция, экстракорпоральная магнитная стимуляция, высокоинтенсивное электромагнитного поле) [22, 30–34]. Доказано, что тренировка мышц тазового дна значимо снижает степень выраженности жалоб, улучшает качество интимной жизни [35]. За счет активации работы мышечного компонента достигается в том числе некая стимуляции кровотока в области малого таза [36]. Это может приводить к некоторому улучшению вульвовагинальной зоны, но не является непосредственно основным методом лечения ВВА [37].

В своей практической работе врачи часто сталкиваются с сочетанием ВВА и НМТД. Разработка алгоритма подхода к диагностике и лечению подобных состояний послужила одной из причин проведения представленного исследования.

Методы и материалы

В отделении эстетической медицины и реабилитации Клинического Госпиталя «Лапино» за 2020–2021 гг. были обследованы 825 женщин, среди которых за счет критериев включения и исключения выбраны 115 женщин репродуктивного возраста с диагнозами ВВА и НМТД, рандомно разделенных на 2 группы.

При первичном обращении пациенток имели место следующие жалобы: ощущение сухости и дискомфорт при интимной жизни, регулярные нарушения микрофлоры влагалища, повышенная ранимость слизистой ткани зоны наружных половых органов, неудовлетворенность качеством интимной жизни, стрессовое недержание мочи, ощущение «широкого» влагалища, «хлюпающие» звуки при интимной близости.

Пациентки были разделены методом слепой рандомизации на 2 группы. Группа I (n = 65) получала сочетанную терапию в виде монополярной радиочастотной терапии на слизистую ткань влагалища и высокоинтенсивную фокусированную электромагнитную терапию для мышц тазового дна (ВИФЭМ-терапия). Группа II (n = 50) — только курс ВИФЭМ-терапии. В обеих группах проводились сбор анамнеза, осмотр, оценка состояния мышц тазового дна методом пальпации и посредством трехмерной трансперинеальной сонографии, анализ степени выраженности ВВА при помощи индекса созревания эпителия влагалища (ИСЭВ), заполнение шкал-опросников.

Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст пациенток (от 18 до 45 лет); установленные диагнозы ВВА (N89.8), подтвержденный ИСЭВ ниже 65% и НМТД (N81.8) согласно МКБ-10; роды через естественные родовые пути, с момента которых до начала исследования прошло не менее 6 мес; установившийся регулярный менструальный цикл; наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: беременность на момент обращения; оперативные вмешательства на мышцах тазового дна; наличие показаний для хирургического лечения; прием комбинированных оральных контрацептивов; симптомы несостоятельности фасции тазового дна (леваторно-уретральный интервал по данным УЗИ, не превышающий 25 мм); общие противопоказания к физиотерапии; металлические имплантаты в зоне проведения процедур; наличие электронных приспособлений в теле; тромбоз и тромбофлебит; нарушение чувствительности в зоне проведения процедур; системные аутоиммунные заболевания; острые воспалительные заболевания женской репродуктивной системы, инфекции, передающиеся половым путем; злокачественные новообразования; отсутствие информированного согласия на участие в исследовании; несоблюдение врачебных рекомендаций.

Описание терапевтического вмешательства

Курс лечения ВВА посредством монополярной радиочастотной терапии (BTL UltraFemme 360) составлял 3 процедуры 1 раз в неделю. Ремоделирование слизистой ткани влагалища проводилось в амбулаторных условиях. При проведении процедуры пациентка занимала комфортное положение на гинекологическом кресле. Зоной воздействия энергии являлась слизистая ткань влагалища. Для каждой процедуры использовались индивидуальные вагинальные аппликаторы (V 30 и V 24 в зависимости от емкости влагалища для наибольшей эффективности терапии). Воздействие осуществлялось на 360° за счет специализированной системе Volumetric Heating 360. Время воздействия составило 8 мин для каждой процедуры. Параметры терапии, проводимой всем пациенткам, также были стандартизированы (мощность 60 Вт, коэффициент заполнения 80%).

Электромагнитная стимуляция проводилась с помощью аппарата высокоинтенсивной фокусированной электромагнитной терапии (BTL-6000 Super Inductive System). ВИФЭМ-терапия относительно мышц тазового дна применялась 2–3 раза в неделю курсом из 10 процедур. В аппарате реализованы генератор энергии и круглая катушка в сиденье кресла. Во время процедур пациентки были одеты, позиционированы относительно сиденья кресла. Интенсивность составляла до 2,5 Т. Одна процедура занимала 28 мин.

Для оценки динамики жалобы применялись следующие опросники:

• Индекс Сексуальной Функции Женщин (FSFI), отображающий такие домены, как влечение, возбуждение, любрикация, оргазм, удовлетворение и боль;
• Опросник PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire), позволяющий изучить симптомы пролапса тазовых органов, оценить влияние на мочевой пузырь и кишечник;
• Опросник качества жизни SF-36, изучающий физическое, социальное и ролевое функционирование (обусловленное психическим и физиологическим состоянием), состояние здоровья, интенсивность боли, жизненную активность, психическое здоровье.

Клинико-лабораторные методы заключались в исследовании ИСЭВ и проведении трехмерной трансперинеальной сонографии.

ИСЭВ количественно определяет эстрогенный статус вагинального эпителия. Для оценки эстрогенизации влагалища используются три типа эпителиальных клеток: парабазальные, промежуточные и поверхностные. Преобладание парабазальных клеток (наименее зрелый тип) и отсутствие поверхностных клеток указывают на низкую концентрацию циркулирующих эстрогенов (свободный эстрадиол, эстрон и эстриол). Преобладание поверхностных эпителиальных клеток (наиболее зрелый тип) указывает на более высокие концентрации циркулирующих эстрогенов [38]. ИСЭВ оценивался в процентном соотношении (референсные значения: тяжелая степень атрофии < 49%, легкая степень атрофии 49,0–64,9%, норма от 65%). Исследование выполнялось методом жидкостной цитологии BD Sure Path Pap-test с автоматизированной системой просмотра BD Focal Point GS.

Трехмерная трансперинеальная сонография проводилась на аппарате Voluson E10 (General Electric, США) с использованием технологии OmniView. Применялся датчик RIC 6-12. При обследовании пациентки принимали литотомическое положение. Датчик располагался на промежности между лобковой костью и анальным краем. Измерялись передне-задний размер леваторного отверстия (ЛО), поперечный размер ЛО, площадь ЛО (рис. 1). Данные критерии были выбраны как параметры, позволяющие оценить состояние тазовой диафрагмы, целостность тазовой фасции [39].

Статистический анализ проводился при помощи программного обеспечения G-power 3.1.9.225. Результаты статистически проанализированы с помощью программного обеспечения Statistica 6 (StatSoft Inc., Талса, Оклахома) с использованием парного t-теста, двухстороннего ANOVA с последующим проведением постфактумного теста наименьшей разницы. Уровень значимости α был установлен равным 5%. Предположение о нормальности распределения данных проверено с помощью критериев Колмогорова–Смирнова и Лиллиефорса.

Результаты

При распределении степени выраженности жалоб у I и II групп отмечалась положительная динамика (табл. 1). Однако при оценке жалоб, ассоциированных непосредственно с ВВА, результаты I группы превалировали над результатами II группы (рис. 2).

Таблица 1. Распределения жалоб пациентов I и II групп

Примечание. НПО — наружные половые органы.

По опроснику PFDI-20 у I группы степень выраженности жалоб, связанных с пролапсом органов малого таза, колоректально-анальных жалоб и симптомов недержания мочи, оценивалась от 0 до 4 (где 0 — симптомы отсутствуют, 4 — симптомы беспокоят всегда) и до начала терапии составили 58,93 ± 28,16, после лечения — 27,41± 26,73, через 3 мес — 15,31 ± 12,16 (p < 0,001). По данным II группы степень выраженности жалоб до начала терапии составили 58,03 ± 32,14, после лечения — 27,30 ± 26,95, через 3 мес — 16,15 ± 17,31 (p < 0,001).

Опросник FSFI показал положительную динамику относительно всех изучаемых доменов, но более позитивная динамика имела место у I группы. Результаты I группы: до начала лечения — 15,21 ± 6,31, сразу после — 24,73 ± 6,15 и через 3 мес — 34,67 ± 1,3. Показатели II группы: до начала лечения — 14,87 ± 5,42, сразу после — 21,43 ± 6,27 и через 3 мес — 23,13 ± 4,68 (p < 0,05).

Анализ опросника качества жизни SF-36 показал результаты, отображенные в табл. 2 (p < 0,05). Результаты трехмерной трансперинеальной сонографии и динамика изменения ИСЭВ представлены в табл. 3 и 4 соответственно.

Таблица 2. Оценка качества жизни согласно опроснику SF-36 (см. рис. 3)

Таблица. 4. Динамика изменения ИСЭВ (p < 0,05)

Осложнений, связанных с проводимой терапией, зарегистрировано не было.

Обсуждение

Для лечения пациенток с ВВА мы использовали монополярную радиочастотную терапию. Эффект от процедур достигался за счет стимуляции фибробластов при субнекротическом нагреве (диапазон 40-45 °С) [40]. Что, в свою очередь, стимулировало синтез коллагена, эластина, неоангиогенез [41]. Согласно данным гистологического исследования, проведенного в 2019 г., анализ экспрессии мРНК белков, участвующих в коллагеногенезе, показал статистически значимое снижение экспрессии мРНК декорина, матриксной металлопротеазы 2-го типа (MMP-2), что обусловливает клиническое улучшение вульвовагинальной зоны при использовании данной технологии [42]. 

Для коррекции НМТД применялась технология высокоинтенсивного фокусированного электромагнитного поля. Механизм тренировки мышц тазового дна основывался на стимуляции мышц тазового дна путем деполяризации мембраны периферических мотонейронов и индукции сокращения мышц. Осуществлялись супрамаксимальные сокращения, недостижимые при самопроизвольной тренировке. Технология позволяет реализовать не только сокращения, но и периоды расслабления для восстановления мышц [31, 43].

При обращении пациентки I и II групп предъявляли жалобы, связанные с ВВА и НМТД, сопоставимые по степени проявления. После лечения степень выраженности жалоб снижалась в обеих группах преимущественно за счет коррекции НМТД. Однако через 3 мес после окончания лечения мы видим значимое улучшение в I группе, в то время как результаты II группы не имеют столь яркой положительной динамики. Это объясняется тем, что II группа не получала монополярную радиочастотную терапию, а также сроками синтеза коллагена и эластина после воздействия стимулирующего физиотерапевтического фактора.

Результаты анкетирования согласно PFDI-20 гласят, что эффект от лечения в I и II группах сопоставим. Это связано с тем, что пациентки обеих групп получали ВИФЭМ-терапию, нацеленную на мышцы тазового дна. В то время как данный опросник оценивает непосредственно жалобы, связанные с пролапсом органов малого таза (колоректально-анальная сфера и недержания мочи).

По данным FSFI бо́льшая эффективность отмечалась у I группы относительно II группы. Повышение влечения к партнеру, чувство возбуждения, фаза любрикация, стадия оргазма, удовлетворение от интимной близости и отсутствие боли возможны только в той ситуации, когда и ВВА, и НМТД компенсированы. Без качественно функционирующих тканей зоны промежности будут компрометироваться и межличностные отношения в паре. Что, в свою очередь, может приводить к дисгармонии и порождать потребность в психологическом консультировании. Несмотря на то что тема сексуального функционирования является достаточно табуированной, она не становится от этого менее актуальной. Врачи при сборе анамнеза должны знать, какие вопросы стоит задать и как это сделать наиболее корректно. Сочетанная терапия демонстрирует потенциал компенсации сексуальной дисфункции, ассоциированной с органическими причинами.

Опросник качества жизни SF-36 применялся, так как ВОЗ характеризует «качество жизни» как субъективную интерпретацию человеком личностного физического, психологического и социального благополучия. В обеих группах имеет место улучшение физической функции, жизненной активности и социального функционирования. Но в I группе значительнее выражена динамика в изменении боли, общем состоянии здоровья, эмоциональном и психическом здоровье в сравнении с II группой. Это обусловлено более полноценным терапевтическим подходом к пациенткам I группы.

Трехмерная трансперинеальная сонография является достоверным и информативным методом оценки состояния тазовой диафрагмы. При изучении результатов исследования динамика изменений показателей I была сопоставима с результатами II группы. Подобный результат связан с тем, что монополярная радиочастотная терапия не оказывает воздействия на мышечную ткань, в отличие от ВИФЭМ-терапии, которую получали пациентки в обеих группах.

Показатель ИСЭВ у I группы повысился на 23,2%, у II группы — на 7,1%. Таким образом, можно сделать вывод о том, что тренировка мышц тазового дна будет опосредованно улучшать состояние слизистой ткани влагалища. Но в случае наличия жалоб, снижения качества жизни в связи с ВВА необходимо лечение, направленное именно на данную ткань. 

Заключение

ВВА и НМТД — распространенные состояния у женщин репродуктивного возраста, приводящие к сексуальной дисфункции и снижению качества жизни. Предложенный нами физиотерапевтический подход к коррекции данных состояний продемонстрировал свою высокую результативность, особенно при сочетанном подходе. Клиническое и лабораторное улучшение сопровождается существенным повышением удовлетворения в сексуальной сфере и улучшает качество жизни женщин.

Литература

1. Flores S.A., Hall C.A. Atrophic Vaginitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
2. Mac Bride M.B., Rhodes D.J., Shuster L.T. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc. 2010; 85(1): 87–94.
3. Bleibel B., Nguyen H. Vaginal Atrophy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
4. Kingsberg S., Krychman M., Graham S., et al. The Women’s EMPOWER Survey: Identifying Women’s Perceptions on Vulvar and Vaginal Atrophy and Its Treatment. J Sex Med 2017; 14(3): 413–424.
5. Angelou K., Grigoriadis T., Diakosavvas M., et al. The Genitourinary Syndrome of Menopause: An Overview of the Recent Data. Cureus 2020; 12(4): e7586.
6. Nappi R.E., Martini E., Cucinella L., et al. Addressing Vulvovaginal Atrophy (VVA)/Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM) for Healthy Aging in Women. Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10: 561.
7. Portman D.J., Gass M.L. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause 2014; 21(10): 1063–1068.
8. Bleibel B. Nguyen H. Vaginal Atrophy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
9. Mirmonsef P., Hotton A.L., Gilbert D., et al. Free glycogen in vaginal fluids is associated with Lactobacillus colonization and low vaginal pH. PLoS One 2014; 9(7): e102467.
10. Mirmonsef P., Hotton A.L., Gilbert D., et al. Glycogen Levels in Undiluted Genital Fluid and Their Relationship to Vaginal pH, Estrogen, and Progesterone. PLoS One 2016; 11(4): e0153553.
11. Rahn D.D., Acevedo J.F., Word R.A. Effect of vaginal distention on elastic fiber synthesis and matrix degradation in the vaginal wall: potential role in the pathogenesis of pelvic organ prolapse. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2008; 295(4): R1351–R1358.
12. Dick M.K., Miao J.H., Limaiem F. Histology, Fibroblast. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
13. Kuhn K. In: Structure and Function of Collagen Types. Mayne R., Burgeson R., eds. Cambridge, MA: Academic Press; 1987. p. 2
14. Budatha M., Roshanravan S., Zheng Q., et al. Extracellular matrix proteases contribute to progression of pelvic organ prolapse in mice and humans. J Clin Invest 2011; 121(5): 2048–2059.
15. Bailey A.J. Molecular mechanisms of ageing in connective tissues. Mech Ageing Dev 2001; 122(7): 735–755.
16. Chen Y.S., Wang X.J., Feng W., Hua K.Q. Advanced glycation end products decrease collagen I levels in fibroblasts from the vaginal wall of patients with POP via the RAGE, MAPK and NF-κB pathways. Int J Mol Med 2017; 40(4): 987–998.
17. Ricard-Blum S. The collagen family. Cold Spring Harb Perspect Biol 2011; 3(1): a004978.
18. Mecham R.P., Broekelmann T.J., Fliszar C.J., et al. Elastin degradation by matrix metalloproteinases. Cleavage site specificity and mechanisms of elastolysis. J Biol Chem 1997; 272(29): 18071–18076.
19. Zong W., Stein S.E., Starcher B., et al. Alteration of vaginal elastin metabolism in women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2010; 115(5): 953–961.
20. Qureshi A.A., Tenenbaum M.M., Myckatyn T.M. Nonsurgical Vulvovaginal Rejuvenation With Radiofrequency and Laser Devices: A Literature Review and Comprehensive Update for Aesthetic Surgeons. Aesthet Surg J 2018; 38(3): 302–311.
21. Bujnak A., Crowder C.A., Krychman M.L. Energy-Based Devices for Functional Vaginal Problems: Issues and Answers. Curr Sex Health Rep 2021; 13(1): 1–13.
22. Радзинский В.Е., Климова О.И., Оразов М.Р. Нехирургический дизайн промежности / под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 256 с.
23. Gillan P., Brindley G.S. Vaginal and Pelvic Floor Responses to Sexual Stimulation. Psychophysiology 1979; 16(5): 471–481.
24. Reider B. Role of Pelvic Floor Muscles in Female Orgasmic Response. J Womens Health Issues Care 2016; 5(6).
25. Urbankova I., Grohregin K., Hanacek J., et al. The effect of the first vaginal birth on pelvic floor anatomy and dysfunction. Int Urogynecol J 2019; 30(10): 1689–1696.
26. Grimes W.R., Stratton M. Pelvic Floor Dysfunction. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
27. Dasikan Z., Ozturk R., Ozturk A. Pelvic floor dysfunction symptoms and risk factors at the first year of postpartum women: a cross-sectional study. Contemp Nurse 2020; 56(2): 132–145.
28. Chen C.C.G., Cox J.T., Yuan C., et al. Knowledge of pelvic floor disorders in women seeking primary care: a cross-sectional study. BMC Fam Pract 2019; 20(1): 70.
29. Minassian V.A., Yan X.S., Lichtenfeld M.J., et al. The iceberg of health care utilization in women with urinary incontinence. Int Urogynecol J 2012; 23(8): 1087–1093.
30. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова и др.. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
31. Silantyeva E., Zarkovic D., Astafeva E., et al. A Comparative Study on the Effects of High-Intensity Focused Electromagnetic Technology and Electrostimulation for the Treatment of Pelvic Floor Muscles and Urinary Incontinence in Parous Women: Analysis of Posttreatment Data. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021; 27(4): 269–273.
32. Marques A., Stothers L., Macnab A. The status of pelvic floor muscle training for women. Can Urol Assoc J 2010; 4(6): 419–424.
33. Pushkar D.Yu., Kulikov A.G., Kasyan G.R., et al. Extracorporeal magnetic stimulation of the neuromuscular apparatus of the pelvic floor in urological practice: a training manual. FSBEI DPO “Russian Medical Academy of Continuing Professional Education”. M.: FGBOU DPO RMANPO; 2017; 43.
34. Baessler K., Bell B.E. Alternative Methods to Pelvic Floor Muscle Awareness and training. In: Pelvic Floor Re-education. Baussler K., Shussler B., Burgio K.L., et al., eds. 2nd ed. London: Springer; 2008.
35. Ren S., Gao Y., Yang Z., et al. The Effect of Pelvic Floor Muscle Training on Pelvic Floor Dysfunction in Pregnant and Postpartum Women. Physical Activity and Health 2020; 4(1): 130–141.
36. Marques A., Stothers L., Macnab A. The status of pelvic floor muscle training for women. Can Urol Assoc J 2010; 4(6): 419–424.
37. Mercier J., Morin M., Lemieux M.C., et al. Pelvic floor muscles training to reduce symptoms and signs of vulvovaginal atrophy: a case study. Menopause 2016; 23(7): 816–820.
38. Lindau S.T., Dude A., Gavrilova N., et al. Prevalence and correlates of vaginal estrogenization in postmenopausal women in the United States. Menopause 2017; 24(5): 536–545.
39. Dietz H.P., Abbu A., Shek K.L. The levator-urethra gap measurement: a more objective means of determining levator avulsion? Ultrasound Obstet. Gynecol 2008; 32(7): 941–945.
40. Qureshi A.A., Tenenbaum M.M., Myckatyn T.M. Nonsurgical Vulvovaginal Rejuvenation With Radiofrequency and Laser Devices: A Literature Review and Comprehensive Update for Aesthetic Surgeons. Aesthet Surg J 2018; 38(3): 302–311.
41. Kent D.E., Bernardy J. Safety and mechanism of action of noninvasive radiofrequency treatment for vaginal laxity: Histological study in the swine vaginal model. J Cosmet Dermatol 2020; 19(6): 1361–1366.
42. Доброхотова Ю.Э., Нагиева Т.С., Ильина И.Ю. и др. Влияние радиочастотного неаблативного воздействия на экспрессию белков соединительной ткани урогенитального тракта у пациенток с синдромом релаксированного влагалища в послеродовом периоде. Акушерство и гинекология 2019; 8: 119–125.
43. Samuels J.B., Pezzella A., Berenholz J., Alinsod R. Safety and efficacy of a non-invasive High-Intensity Focused Electromagnetic Field (HIFEM) device for treatment of urinary incontinence and enhancement of quality of life. Lasers Surg Med 2019; 51(9): 760–766.