Колодченко Егор Васильевич

К.м.н., дерматолог, косметолог, главный врач клиники «Когерент», Киев, Украина

Фуникова Анна Геннадиевна

Врач-дерматолог, член Украинской ассоциации врачей-дерматовенерологов и косметологов, член Европейской Ассоциации дерматовенерологов (ЕАДВ), директор клиники «Академия здоровья», Киев, Украина

Тийна Орасмяэ-Медер

Meder Beauty International, Лондон, Великобритания

Введение

Популярность лазерных технологий в эстетической медицине неуклонно нарастает в последнее десятилетие, и, вероятно, эта тенденция будет сохраняться и в будущем. В дерматологии и косметологии лазерное воздействие применяется с различными целями — от лечения акне до коррекции рубцов и новообразований. При этом в практике врачей, использующих лазерные технологии, воздействия, подразумевающие контролируемое повреждение эпидермиса, занимают значимое место.

Согласно многочисленным исследованиям, риск развития нежелательных явлений и осложнений в случае использования лазерных технологий для коррекции эстетических дефектов кожи можно считать небольшим. Однако некоторые побочные эффекты, классифицируемые как незначительные, причиняют выраженный дискомфорт пациентам, приводят к их неудовлетворенности результатами процедуры даже в тех случаях, когда в целом результат процедуры был объективно удовлетворительным.

К такого рода негативным реакциям можно отнести нарушения пигментации, развивающиеся вследствие травматизации эпидермиса и развития воспалительных изменений в тканях в процессе постпроцедурной реабилитации. Поствоспалительная пигментация (post-inflammatory hyperpigmentation, PIH) как осложнение лазерного воздействия является одним из наиболее часто описываемых побочных эффектов процедур. По данным многочисленных исследований, частота развития PIH после проведения неаблятивного фракционного лазерного воздействия достигает 31% при терапии мелазмы [1], до 25% — при проведении воздействия с целью коррекции возрастных изменений [2], до 41% — при лечении рубцов постакне [3]. Аблятивное лазерное воздействие несет еще более высокий риск развития данного побочного эффекта: до 80% при использовании СО₂-лазера и до 60% при использовании Er:YAG [4]. Чем выше мощность воздействия, тем выше риск развития постпроцедурной гиперпигментации [5]. В целом пациентов, уже страдающих мелазмой, рекомендуется предупреждать о том, что лазерное воздействие, в том числе неаблятивное, может усилить существующие нарушения пигментации даже после проведения единичной процедуры [6].

Таким образом, предупреждение развития PIH должно быть одним из приоритетов в подготовке пациентов к лазерному воздействию. При наличии факторов, повышающих риск развития PIH (существующая мелазма, проявления PIH в анамнезе, использование фотосенсибилизирующих средств для ухода за кожей в предшествующие процедуре несколько недель, прием фотосенсибилизирующих лекарственных средств), рекомендуется настаивать на использовании профилактических средств в течение как минимум 14–28 дней перед проведением процедуры.

На сегодняшний день с целью предупреждения развития PIH применяются топические средства с подтвержденной антитирозиназной активностью [7]. В кчестве депигментирующего агента в них можно встретить койевую и азелаиновую кислоты, арбутин, а также гидрохинон, который нередко используется в комбинации с третиноином и топическим стероидами [8] (применение средств, содержащих гидрохинон, запрещено в странах ЕС [9]). Кроме того, пациентам обычно рекомендуют использовать солнцезащитные средства с уровнем SPF 30–50 в ежедневном режиме. К сожалению, большинство из вышеперечисленных средств, за исключением солнцезащитных, сами по себе усиливают сенсибилизацию кожи к ультрафиолету, в результате чего возрастает риск развития PIH в период восстановления после лазерного или другого воздействия, сопряженного с повреждением эпидермиса.

В данном исследовании нами было принято решение изучить возможность и перспективы использования для профилактики PIH топического средства, обладающего осветляющим и противовоспалительным свойствами, но при этом не сенсибилизирующего кожу к ультрафиолетовому излучению.

Методы и материалы

Дизайн исследования

Исследование проводилось на базе нескольких клиник Украины. В исследовании приняли участие 54 пациента (женщины в возрасте от 25 до 52 лет). В качестве критериев отбора пациентов использовались:

• хорошее состояние здоровья на момент исследования;
• отсутствие нарушений пигментации;
• II–III фототип кожи по шкале Фитцпатрика;
• наличие регулярного менструального цикла;
• отсутствие опыта аблятивного СО₂- или эрбиевого лазерного воздействия, срединных и глубоких пилингов;
• отсутствие в анамнезе фотосенсибилизирующих топических средств в последние 4 недели;
• отсутствие в анамнезе приема потенциально фотосенсибилизирующих лекарственных препаратов в последние 4 недели;
• отсутствие воспалительных изменений кожи на момент проведения процедуры.

Все пациенты подписали информированное согласие и были осведомлены о целях и методах проведения исследования.

Пациенты были разделены на две группы, в одной было 25, в другой 29 человек.

В группе 1 всем пациентам была проведена аблятивная фракционная лазерная шлифовка кожи лица на эрбиевом лазере. 15 пациентов получили рекомендации использовать топическое средство в течение 14 дней, предшествующих воздействию, возобновить использование средства на 5 день после процедуры и продолжать его использовать в течение 30 дней. Контрольная группа, состоявшая из 10 человек, не использовала топических средств в подготовительный и постпроцедурный период.

Группа 2 состояла из 29 человек. Всем им был проведен феноловый пилинг с использованием 35% раствора фенола. 20 пациентов получили рекомендации использовать топическое средство в течение 14 дней, предшествующих воздействию, возобновить использование средства на 5 день после процедуры и продолжать его использовать в течение 30 дней. Контрольная группа, состоявшая из 9 человек, не использовала топических средств в подготовительный и постпроцедурный период.

В обеих группах пациенты не получали информации о составе топического средства, его производителе или цене.

Исследуемое топическое средство: состав и клинический эффект

В качестве топического средства, рекомендованного для использования участникам исследования, применялся водный раствор следующего состава:

• растительные экстракты листьев и плодов черники (3,42%);
• тростниковый сахар (1,5%);
• экстракт плодов сладкого золотистого апельсина (0,48%);
• экстракт медицинского лимона (0,48%);
• сок листьев барбадосского алоэ (0,2%);
• сок канадского клена (0,18%);
• ниацинамид (0,5%).

Ожидаемый эффект от применения сыворотки: усиление естественной антиоксидантной защиты кожи, выравнивание рогового слоя эпидермиса, уменьшение активности переноса меланосом из меланоцитов в кератиноциты, снижение интенсивности синтеза меланина за счет инактивации тирозиназы, восстановление тонуса капилляров микроциркуляторного русла.

Достижение эффекта обеспечивается синергичным воздействием ниацинамида и комплекса естественных антиоксидантов, входящих в состав растительных экстрактов цитрусовых и черники, а также воздействием на поврежденную кожу полисахаридов кленового и тростникового сиропа, алоэ и камеди.

Эффект воздействия средства на кожу состоит в образовании защитной пленки, создающей условия для комфортного восстановления, с одновременной модерацией воспалительной реакции и активацией механизмов регенерации эпидермиса, а также стимуляцией синтеза структурных элементов дермы.

Исследуемое топическое средство: механизм действия активных ингредиентов

• Ниацинамид обладает целым рядом достоверно подтвержденных эффектов при топическом нанесении. В частности, применение средств с ниацинамидом в течение нескольких недель позволяет уменьшить трансэпидермальную потерю влаги [10] (до 24% за 4 нед) за счет увеличения количества свободных жирных кислот (на 67%) и церамидов (на 34%) в роговом слое кожи. Также наблюдается усиление синтеза белков эпидермиса — кератина, филаггрина и инволюкрина [11]. В комплексе они обеспечивают оптимизацию агрегации кератиноцитов в роговом слое, целостность роговых конвертов корнеоцитов и ровную структуру рогового слоя [12]. При исследовании воздействия ниацинамида на культуру человеческих фибробластов, было выявлено усиление синтеза новых фибробластов (на 20%) и синтеза коллагена I типа (на 54%). Кроме того, ниацинамид активно используется в качестве осветляющего средства, особенно активно проявляющего эффект в терапии посттравматической, поствоспалительной и хронической рецидивирующей гиперпигментации. Механизм воздействия ниацинамида состоит в ингибировании переноса меланосом в кеатиноциты (до 68% in vitro в со-культуре меланоцитов и кератиноцитов) [13]. Ниацинамид синергетически проявляет себя в сочетании с некоторыми антиоксидантами [14], что повышает эффективность антиоксидантного воздействия и ускоряет достижение всех вышеперечисленных эффектов.
• Экстракт черники содержит специфические антоцианины и полифенолы, обладающие антиоксидантным действием. Кроме этого, они способны уменьшать повреждающее действие оксидантного стресса, предупреждать фотоповреждение кожи, в особенности связанное с воздействием УФВ-лучей [15]. Антоцианины обладают способностью поглощать широкий спектр ультрафиолетовых лучей, что помогает уменьшить чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению при ежедневном применении. Особенностью антоцианинов черники (цианидин-3-глюкозид, петунидин-3-глюкозид, мальвидин-3-глюкозид и дельфинидин-3-глюкозид) является также способность предупреждать сверхэкспрессию  генов, ответственных за синтез металлопротеиназ и подавление синтеза коллагена фибробластами дермы [16].
• Экстракт сока алоэ барбадосского (алоэ вера) содержит более 75 биологически активных веществ [17]. Полисахарид глюкоманнан и дитерпен гиббереллин взаимодействуют с рецепторами факторов роста фибробластов, стимулируя пролиферативную активность клеток, что приводит к активации синтеза коллагена [18]. При топическом использовании средств, содержащих экстракт сока алоэ, наблюдается усиление синтеза гиалуроновой кислоты и дерматансульфата в грануляционной ткани после повреждения [19], а также усиление пролиферативно-промотирующей активности клеток дермы в целом, что способствует ускорению процессов заживления и оксигенации [20]. Экстракт сока алоэ обладает также противовоспалительным эффектом благодаря способности ингибировать циклооксигеназный путь воспаления и уменьшать активность простагландина Е2. Судя по всему, этот эффект обеспечивает С-гликозилхромон, содержащийся в соке алоэ [21]. Наконец, подтверждены также антиоксидантные свойства сока алоэ, которые обеспечивают глютатион пероксид, супероксид дисмутаза и некоторые фенольные производные [22].
• Экстракт тростникового сахара содержит натуральные флавоноиды и фенольные кислоты, оказывающие выраженное антиоксидантное действие [23]. Ежедневное использование средств, содержащих экстракт тростникового сахара, позволяет уменьшить повреждающие эффекты оксидативного стресса и ультрафиолетового повреждения различных структур кожи [24].
• Экстракт кленового сока (Acer rubrum) — источник фенольных соединений, объединенных наличием галлоильных групп, присоединенных к основному ядру, содержащему галлотанины. Галлотанины обладают антиоксидантным эффектом, противодействуют развитию феномена гликации, а также обладают антитирозиназной и антимеланогенной активностью. Согласно исследованиям, экстракт кленового сока способен: 1) уменьшать активность активных форм кислорода (АФК); 2) подавлять экспрессию генов MITF, TYR, TRP-1, TRP-2; 3) значимо снижать экспрессию протеинов TRP-2 генов, что и обеспечивает уменьшение активности синтеза меланина и, безусловно, помогает снизить риск развития PIH [25].
• Экстракт медицинского лимона — источник натуральной аскорбиновой кислоты и многочисленных флавоноидов (нобилетин [26], гесперидин и др.). Экстракт способствует выравниванию и осветлению цвета кожи благодаря способности ингибировать активность тирозиназы [27].
• Экстракт сладкого золотистого апельсина содержит ряд низкомолекулярных веществ, обладающих противовоспалительным и сосудоукрепляющим эффектом, также ингибирующих тирозиназу и формирование пигмента в меланоцитах [28].

Результаты

В обеих группах 100% пациентов отметили хорошую переносимость, простоту применения и отсутствие выраженных субъективных ощущений при использовании средства как в период, предшествующий проведению фенолового пилинга или аблятивного воздействия эрбиевым лазером, так и в период после проведения процедур. В обеих группах не было отмечено никаких негативных реакций, потенциально связанных с использованием средства.

В группе 1 среди пациентов, использовавших средство, не было отмечено ни одного случая PIH, тогда как в контрольной группе один случай PIH был диагностирован, и пациентка получала дополнительную терапию, направленную на коррекцию гиперпигментации. Срок отхождения корочек в группе, использовавшей средство, составил 3–4 дня, в контрольной группе — 5–7 дней.

В группе 2 результаты были сходными. Среди пациентов, использовавших средство, случаи PIH отсутствовали, в контрольной группе был диагностирован один случай PIH, потребовавший дополнительной терапии. Сроки отхождения корочек составили 3–4 дня для пациентов, использовавших средство, и 5–7 дней для пациентов контрольной группы. Данные суммированы в табл. 1.

Таблица. Результаты исследования в разных группах 

Заключение

Полученные результаты позволяют предположить, что применение средства на основе растительных экстрактов и ниацинамида в период подготовки и реабилитации после лазерного воздействия или глубоких пилингов с высокой вероятностью способствует сокращению сроков ранней реабилитации пациентов и уменьшению риска развития поствоспалительной гиперпигментации (PIH).

Сокращение сроков реабилитации и уменьшение вероятности развития этого наиболее часто встречающегося нежелательного явления повышает удовлетворенность пациентов, улучшает их социализацию и повышает комфортность раннего реабилитационного периода, что благотворно сказывается на отдаленных результатах вмешательства и показателях работы клиники и отдельных специалистов. Хорошая переносимость и отсутствие противопоказаний к использованию средства позволяет рекомендовать его назначение в период подготовки и восстановления после лазерных воздействий и химических пилингов в комплексе со средствами защиты кожи от солнца. Для более весомых выводов об эффективности применения топических средств для профилактики поствоспалительной гиперпигментации мы планируем проведение дополнительных исследований.

Раскрытие информации

Для проведения исследования было предоставлено 100 флаконов сыворотки NRJ-Serum SN3 Meder Beauty Science. Упаковка представляла собой 150 мл airless-флаконы без маркировки. Средства предоставила компания Meder Beauty International (Великобритания). Участники исследования не получали вознаграждения. Специалисты клиник, принявшие участие в исследовании, не получали никаких грантов, вознаграждения или иной материальной или нематериальной стимуляции. Данная статья была написана при отсутствии спонсорской поддержки со стороны компании-производителя.

Литература

1. Wind B.S., Kroon M.W., Meesters A.A., et al. Non-ablative 1,550 nm fractional laser therapy versus triple topical therapy for the treatment of melasma: a randomized controlled split-face study. Lasers Surg Med 2010; 42(7): 607–612.
2. Shin M.K., Lee J.H., Lee S.J., Kim N.I. Platelet-rich plasma combined with fractional laser therapy for skin rejuvenation. Dermatol Surg 2012; 38(4): 623–630.
3. Alajlan A.M., Alsuwaidan S.N. Acne scars in ethnic skin treated with both non-ablative fractional 1,550 nm and ablative fractional CO2 lasers: comparative retrospective analysis with recommended guidelines. Lasers Surg Med 2011; 43(8): 787–791.
4. You H.J., Kim D.W., Yoon E.S., Park S.H. Comparison of four different lasers for acne scars: Resurfacing and fractional lasers. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016; 69(4): e87–95.
5. Sherling M., Friedman P.M., Adrian R., et al. Consensus recommendations on the use of an erbium-doped 1,550-nm fractionated laser and its applications in dermatologic laser surgery. Dermatol Surg 2010; 36(4): 461–469.
6. Alexis A.F. Laser resurfacing for treatment of acne scarring in Fitzpatrick skin types V to VI: practical approaches to maximizing safety. Cutis 2013; 92(6): 272–273.
7. Hearing V.J. Determination of melanin synthetic pathways. J Invest Dermatol 2011; 131(E1): E8–11.
8. Sarkar R., Arora P., Garg K.V. Cosmeceuticals for hyperpigmentation: What is available? J Cutan Aesthet Surg 2013; 6(1): 4–11.
9. The restriction to "professional use" in the Cosmetics Directive 76/768/EEC. www.ec.europa.eu/docsroom/documents/22681
10. Draelos Z.D., Ertel K., Berge C. Niacinamide-containing facial moisturizer improves skin barrier and benefits subjects with rosacea. Cutis 2005; 76(2): 135–141.
11. Bissett D. Topical niacinamide and barrier enhancement. Cutis 2002; 70(Suppl 6): 8–12.
12. Tanno O., Ota U., Kitamura N., et al. Nicotinamide increases biosynthesis of ceramides as well as other stratum corneum lipids to improve the epidermal permeability barrier. Br J Dermatol 2000; 143(3): 524–531.
13. Hakozaki T., Minwalla L., Zhuang J., et al. The effect of niacinamide on reducing cutaneous pigmentation and suppression of melanosome transfer. Br J Dermatol 2002; 147(1): 20–33.
14. Matts P., Oblong J., Bissett D. A review of the range of effects of niacinamide in human skin. Int Fed Soc Cosmet Chem Mag 2002; 5(4): 285–289.
15. Anthocyanins in Health and Disease. Ed. 1, Chapter: Role of Anthocyanins in Skin Aging and UVInduced Skin Damage. Eds. T.C. Wallace, M.M. Giusti. Publisher: CRC Press, 2013. 307–316.
16. Bae J.-Y., Lim, S.S., Kim S.J., et al.. Bog blueberry anthocyanins alleviate photoaging in ultraviolet-B irradiation-induced human dermal fibroblasts. Mol Nutr Food Res 2009; 53(6): 726–738.
17. Gupta V.K., Malhotra S. Pharmacological attribute of Aloe vera: Revalidation through experimental and clinical studies. Ayu 2012; 33(2): 193–196.
18. Chithra P., Sajithlal G.B., Chandrakasan G. Influence of Aloe vera on collagen characteristics in healing dermal wounds in rats. Mol Cell Biochem 1998; 181(1–2): 71–76.
19. Chithra P., Sajithlal G.B., Chandrakasan G. Influence of Aloe vera on the glycosaminoglycans in the matrix of healing dermal wounds in rats. J Ethnopharmacol 1998; 59(3): 179–186.
20. Davis R.H., Leitner M.G., Russo J.M., Byrne M.E. Anti-inflammatory activity of Aloe vera against a spectrum of irritants. J Am Podiatr Med Assoc 1989; 79(6): 263–276.
21. Hutter J.A., Salman M., Stavinoha W.B., et al. Antiinflammatory C-glucosyl chromone from Aloe barbadensis. J Nat Prod 1996; 59(5): 541–543.
22. Khan M.A., Tania M., Zhang D., Chen H. Antioxidant enzyme and cancer. Chin J Cancer Res 2010; 22(2): 87–92.
23. Sun J., He X.M., Zhao M.M., et al. Antioxidant and nitrite-scavenging capacities of phenolic compounds from sugarcane (Saccharum officinarum L.) tops. Molecules 2014; 19(9): 13147–13160.
24. Kadam U.S., Ghosh S.B., Strayo D., Suprasanna P. Antioxidant activity in sugarcane juice and its protective role against radiation induced DNA damage. Food Chem 2008; 106: 1154–1160
25. Ma H., Xu J., DaSilva N.A., et al. Cosmetic applications of glucitol-core containing gallotannins from a proprietary phenolic-enriched red maple (Acer rubrum) leaves extract: inhibition of melanogenesis via down-regulation of tyrosinase and melanogenic gene expression in B16F10 melanoma cells. Arch Dermatol Res 2017; 309(4): 265–274.
26. Sasaki K., Yoshizaki F. Nobiletin as a tyrosinase inhibitor from the peel of Citrus fruit. Biol Pharm Bull 2002; 25(6): 806–808.
27. Smit N., Vicanova J., Pavel S. The Hunt for Natural Skin Whitening Agents. Int J Mol Sci 2009; 10(12): 5326–5349.
28. Adhikari A., Devkota H.P., Takano A., et al. Screening of Nepalese crude drugs traditionally used to treat hyperpigmentation: in vitro tyrosinase inhibition. Int J Cosmet Sci 2008; 30(5): 353–360.