Анастасия Валерьевна Сайбель, врач косметолог-дерматолог, к.м.н.

Анастасия Александровна Данилова, врач-косметолог

Анастасия Игоревна Толстая, врач косметолог-дерматолог, к.м.н.

Клиническая часть — ООО «Клиника Снежаны Рыжаковой» и ООО «Клиника Ирины Гужавиной».

Инструментальная часть — государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» и лаборатория Bionica.

На сегодняшний день одно из ведущих направлений в эстетической медицине — это улучшение качественных и эстетических показателей кожи. Для внешнего лифтингового результата и качественного восстановления структуры и функций кожи необходима реструктуризация дермального слоя.

Проявления биологического старения или изменения, связанные с агрессивным воздействием факторов внешней и внутренней среды (окислительный стресс), в виде морщин, снижения тонуса и тургора кожи имеют в своей основе именно изменения структуры дермы — ее волокон и межклеточного вещества [1]. Гиалуроновая кислота (ГК) является основным компонентом межклеточного матрикса дермы; благодаря своей трехмерной структуре и высоким гидрофильным свойствам она обеспечивает в дерме эластичную влагоудерживающую и стабилизирующую матрицу гелеобразной консистенции для комфортного расположения и функционирования клеток и волокон.

С возрастом концентрация гиалуроновой кислоты в коже снижается, одновременно определяется нарушение структуры ее молекул, появляется большое количество поперечно связанных участков, в результате чего межклеточный гель становится более плотным и менее проницаемым для различных соединений, циркулирующих в межклеточном матриксе, нарушаются процессы диффузии веществ и миграции клеток [2]. Именно поэтому для реструктуризации дермы необходимы внутрикожные инъекции немодифицированной гиалуроновой кислоты. При введении немодифицированной гиалуроновой кислоты не только восстанавливаются объем и гидратация межклеточного матрикса дермы, но и осуществляется опосредованная стимуляция фибробластов. Таким образом повышаются обменные процессы в дерме и жизненный потенциал фибробластов [3–5].

Стимулирующее действие препаратов для биоревитализации напрямую зависит от молекулярной массы немодифицированной ГК (от 1 млн Да) и ее концентрации (1–2%). Присутствие в препаратах биоревитализации дополнительно биосовместимых антиоксидантов и гидрофильных компонентов потенцирует и пролонгирует действие ГК [6, 7].

Исходя из вышеизложенного, для эффективной пролонгированной биоревитализации мы выбрали препарат Belotero Hydro (высокая молекулярная масса, несшитая высококонцентрированная ГК 2,5−3 МДа, 18 мг/мл, глицерол 21 мг/мл, фосфатно-цитратный буфер pH 7).

Для получения хороших эстетических результатов (визуальный лифтинг, реструктуризация дермы) используют и методы ятрогенного повреждения кожи. При этом пусковым механизмом для улучшения дермы являются процессы деструкции эпидермиса и дермы [8]. Это такие процедуры, как химические пилинги, лазерная шлифовки, дермабразия, RF-лифтинг и микросфокусированный ультразвук с визуализацией (MFU-V) [9–15].

Процедура MFU-V — воздействие на SMAS и дермальный матрикс сфокусированной ультразвуковой волны высокой интенсивности без повреждения эпидермиса — на сегодняшний день является не только эффективной антивозрастной методикой, но и максимально безопасной и удобной для пациентов, так как обеспечивает мгновенный лифтинг обрабатываемой зоны за счет точек термокоагуляции на SMAS при отсутствии реабилитационного периода. В ответ на возникновение точек термокоагуляции происходит активация неоколлагеногенеза, таким образом восстанавливается и уплотняется структура дермы [15, 16].

И процедура MFU-V, и биоревитализация эффективны в монотерапии, но для усиления эффекта рекомендовано их сочетание. Сначала проводится биоревитализация — не только для улучшения проведения ультразвука в тканях, но и для полноценной регенерации кожи. Как известно, важным моментом регенерации является способность клеток к свободной миграции с последующей пролиферацией и дифференцировкой. Одно из необходимых условий для этого — качество межклеточного матрикса, который образует оптимальную физиологическую среду для фибробластов и основу для нормального расположения волокон дермы. На сегодняшний день доказано, что при избытке коллагена и дефиците гиалуроновой кислоты может сформироваться рубцовая ткань.

Таким образом, для получения безопасного и высокоэффективного результата необходимо сочетание биоревитализации и ультразвукового лифтинга. Применение двух стимулирующих процедур при коррекции инволюционных изменений позволяет получить максимальный результат от минимального количества процедур за относительно короткий промежуток времени. Однако до сих пор имеется недостаточно научно подтвержденных клинических данных, доказывающих усиление эффектов биоревитализации и ультразвукового воздействия на дерму. В связи с этим мы провели исследование с использованием инструментальных методов диагностики кожи, высокочастотного ультразвукового (УЗ) сканирования кожи и конфокальной лазерной сканирующей in vivo микроскопии (КЛСМ) для оценки эффективности и большей объективизации полученных клинических данных.

Высокочастотное ультразвуковое сканирование кожи основано на взаимодействии ультразвука и тканей человека, которые обладают различными акустическими характеристиками. Для ультразвукового исследования кожных покровов используется специальный датчик, частота которого 75 МГц. Метод позволяет визуализировать структуры кожи до глубины 8–10 мм, включая все ее слои (эпидермис, дерму, подкожно-жировую клетчатку), и определять количественные параметры: толщину эпидермиса и дермы, размеры сканируемых образований, их границы и глубину залегания, акустическую плотность различных структур и патологических очагов. Анализ ультрасонографических изображений проводится в А-режиме.

Конфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия (КЛСМ) — это принципиально новое направление в изучении структур кожи, занимающее особое место среди неинвазивных визуализирующих технологий. Метод основан на компьютерном анализе различий коэффициента отражения (рефракции) света для различных структур кожи. Для КЛСМ используется лазерный луч, направленный вглубь ткани, с одной (830 нм (ближняя инфракрасная область)) или несколькими (785 нм (ближняя инфракрасная область), 658 нм (красная область), 488 нм (синяя область)) длинами волн и мощностью не более 40 мВт. Метод позволяет неинвазивно, быстро, в режиме реального времени получить контрастные изображения «оптических» срезов эпидермиса и верхней части дермы на клеточном уровне, ориентированных в горизонтальной плоскости с разрешением, сопоставимым с обычной световой микроскопией. КЛСМ in vivo позволяет неинвазивно визуализировать клеточные и волокнистые структуры эпидермиса и дермы, по сути, заменяя классическое гистологическое исследование тканей с взятием биопсийного материала. В последнее время КЛСМ все более широко и успешно применяется для оценки изменений кожи в процессе старения, выявления различных коллагеновых структур, коррелирующих с гистопатологией [17].

Таким образом, при использовании этих инструментальных методов диагностики мы получаем доказательные параметры эффективности для подтверждения клинических результатов. При сочетанном применении MFU-V и биоревитализации мы ожидали получить более выраженный результат улучшения качества кожи в периорбитальной зоне.

Методы

Дизайн исследования

Это было пилотное наблюдательное слепое рандомизированное сравнительное клинико-инструментальное исследование. Целью исследования была оценка эффекта синергии от применения MFU-V и биоревитализации на качество кожи. Оно было начато в январе 2017 г. и продолжалось 9 мес. В исследовании приняли участие 15 здоровых женщин в возрасте 30–55 лет (средний возраст — 38,4 ± 0,4 года), которым требовалась коррекция возрастных изменений в периорбитальной зоне, в том числе коррекция птоза верхнего века. Все они подписали информированное согласие для участия в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом и проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации.

Во время предварительного визита (визит 0, день −3 до визита 1) после рандомизации методом случайных чисел с заслеплением исследователя выполнялась оценка исходной морфологической структуры кожи до процедуры (конфокальная микроскопия и ультразвуковое сканирование кожи). Дальнейшие визиты пациентов и процедуры, проводимые в рамках каждого визита, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Схема визитов

При последнем визите после оценки результатов выполнялась мотивационная процедура биоревитализации (по желанию пациента любая зона коррекции).

В процессе исследования ни один из пациентов не выбыл из него; начальная, все промежуточные и конечная контрольные точки были пройдены ими вовремя. Анализ полученных конфокальных и ультрасонографических изображений проводился слепым методом. Результаты сводились в базы данных с проведением статистической обработки.

В качестве критериев эффективности были использованы: инструментальная оценка качества кожи с помощью УЗ-сканирования, оценка состояния дермы с помощью КЛСМ, степень удовлетворенности врача-исследователя и пациента по шкале GAIS.

В качестве критериев безопасности использовался мониторинг всех нежелательных явлений на протяжении исследования (в течение 9 мес) и в течение 1 мес по окончании исследования, а также контроль и фиксация данных о сопутствующей терапии в течение всего периода исследования.

Статистическая обработка результатов

Статистический анализ данных проводили согласно общепринятым методам [18] с использованием лицензионной программы StatPlus v5, AnalystSoft Inc. (США). Проверка генеральной совокупности показала нормальный характер распределения (критерии Колмогорова – Смирнова, Шапиро – Уилка), что позволило применить методы параметрической статистики. Данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение. Для оценки различия между независимыми группами, а также до исследования и в контрольных точках исследования использовали парный t-критерий Стьюдента. Для множественных сравнений учитывали поправку Бонферрони. Для сравнения порядковых данных использовали непараметрический критерий Манна – Уитни. Для всех статистических критериев ошибку первого рода устанавливали равной 0,05. Нулевую гипотезу (отсутствие различий) отвергали, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода.

Методика проведения процедур

Проведение процедуры биоревитализации

После аппликационной анестезии (препарат Акриол ПРО) в течение 15 мин в периорбитальной области исследуемой стороны проводилось инъекционное введение препарата Belotero Hydro в объеме 1 мл иглой 32G с использованием микропапульной техники. Биоревитализация проводилась 1 раз в 30 дней (в общей сложности три процедуры) с одной стороны согласно рандомизации (split-face).

Проведение процедуры MFU-V

Процедура MFU-V (Ultherapy^®, Merz North America, Inc.) выполнялась с двух сторон одномоментно в проекции латеральных и верхних отделов периорбитальной области с использованием датчиков 7 МГц – 3,0 мм и 10 МГц – 1,5 мм; выполнялось по 300 линий с обеих сторон.

Результаты

В рамках первого контрольного измерения (визит 0) были получены исходные данные УЗИ и КЛСМ у 15 добровольцев в стандартных точках периорбитальной области с обеих сторон. При этом ни у одного добровольца не было выявлено скрытых признаков воспаления или других патоморфологических изменений кожи, которые могли бы повлиять на результаты исследования. Статистически значимых различий в исходных данных между контрольной и исследуемой сторонами выявлено не было.

Анализ результатов УЗИ кожи

В ходе второго контрольного измерения (визит 4) 15 добровольцам, участвующим в исследовании, выполнено ультразвуковое исследование кожи в стандартных точках периорбитальной области с обеих сторон. При визуальном сравнении сканограмм выявляется ряд отличий между контрольной и исследуемой сторонами в интенсивности эхоплотности верхних и нижних слоев дермы: на исследуемой стороне отмечается более низкая акустическая плотность дермы. Примеры сканограмм добровольцев представлены ниже (рис. 1). Они наглядно свидетельствуют, что препарат Belotero Hydro частично присутствует в дерме через 1 мес после окончания курса из трех процедур интрадермальных инъекций. Анализ показателей исследуемой стороны в динамике между визитами 0 и 4 показал статистически значимое увеличение толщины дермы на 5,7% (p = 0,026) и уменьшение акустической плотности глубоких слоев на 12,8% (p = 0,033); на контрольной стороне статистически значимых изменений не выявлено.

В ходе третьего контрольного измерения (визит 5) на исследуемой стороне в динамике между визитами 0 и 5 выявлено статистически значимое увеличение толщины дермы на 5,7% (p = 0,008), при этом акустическая плотность дермы вернулась к исходным значениям (p ≥ 0,05). На контрольной стороне произошло снижение акустической плотности верхних слоев дермы на 16,8%, что, возможно, связано с выраженным стимулирующим эффектом MFU-V на синтез гликозаминогликанов, включая гиалуроновую кислоту при ее дефиците как необходимую основу для анаболизма полимерных белковых молекул коллагена (p = 0,04).

При последнем контрольном измерении (визит 6) различий между контрольной и исследуемой сторонами выявлено не было. Через 6 мес после курса интрадермального введения гиалуроновой кислоты и проведения процедуры микросфокусированного ультразвука наблюдалось статистически значимое утолщение дермы на 4,12% (p = 0,04), увеличение эхогенной плотности дермы в целом на 11,92% (p = 0,043), а верхних слоев дермы — на 34,27% (p = 0,04). На контрольной стороне выявлено увеличение акустической плотности дермы в целом только на 8,88% (p = 0,047), верхних слоев дермы — на 23,11% (p = 0,03). При этом толщина дермы сохранялась на исходном уровне (p ≥ 0,05), что свидетельствует о меньшей синтетической активности фибробластов на контрольной стороне.

На рис. 2–4 показаны примеры динамики ультрасонографической картины кожи периорбитальной области и акустическая плотность дермы на контрольной и исследуемой стороне в динамике (визиты 0, 4, 5 и 6).

Анализ результатов конфокальной лазерной сканирующей микроскопии кожи in vivo

Оценки с помощью КЛСМ проводились во время визитов 0, 4, 5 и 6. При каждом из этих визитов было проведено 30 исследований методом КЛСМ: по 15 в стандартных точках периорбитальной области у каждого добровольца с обеих сторон. Во время визита 4 выраженных различий между сторонами визуально не выявлено, хотя в нескольких случаях можно было отметить снижение рефрактерности на исследуемой стороне. При визите 5 с обеих сторон были зарегистрированы разнонаправленные нежные тонкие высокорефрактерные коллагеновые волокна, свидетельствующие о неоколлагеногенезе (рис. 5А — оранжевые стрелки). По сравнению с визитом 6 (итоговым) они отличались меньшей длиной и малой площадью распространенности.

Неоколлагеногенез, выявленный при визите 6 исследования, был представлен преимущественно двумя типами волокон: параллельными тонкими (рис. 5Б — красная стрелка) и разнонаправленными длинными дугообразными фибриллами высокой светоотражающей способности (рис. 5В — оранжевые стрелки).

Во время визита 6 проведена экспертная оценка выраженности неоколлагеногенеза по 10-балльной шкале (рис. 6). Средние показатели на исследуемой стороне имели тенденцию к бо́льшим показателям в сравнении с контрольной стороной и составили 6,93 ± 2,22 и 5,8 ± 1,82 балла соответственно (p ≥ 0,05).

Удовлетворенность

Удовлетворенность врача результатами терапии по шкале GAIS составила 3,8 ± 0,5 (р ≥ 0,05). При оценке результатов врачом наблюдались статистически значимые различия. Возможна связь с субъективной оценкой врача, знающего процедуру и ожидаемый результат.

Удовлетворенность пациента результатами терапии по шкале GAIS составила 3,7 ± 1,0 (р ≥ 0,05). При оценке пациентом статистически достоверных результатов (выраженной динамики) не выявлено. Возможна связь с длительностью наблюдений и формированием эффекта «привыкания» к полученному результату, поскольку пациент не видел свое фото до начала исследования.

Переносимость инъекционных процедур

Наблюдалась хорошая переносимость инъекционных процедур (0–1 балл по шкале болезненности).

Нежелательные явления

У двух пациентов отмечалась болезненность после процедуры MFU-V в области правой брови (в проекции супраорбитального сосудисто-нервного пучка), которая прошла самостоятельно к моменту завершения исследования.

Обсуждение

Полученные результаты демонстрируют, что интрадермальное введение нативной гиалуроновой кислоты через 1 мес после третьей процедуры приводит к значимому увеличению толщины дермы — на 5,7% и уменьшению акустической плотности глубоких слоев на 12,8%.

Через 3 мес после проведения процедуры микросфокусированного ультразвука статистически значимые результаты определяются на обеих сторонах. На исследуемой стороне сохраняется увеличение толщины дермы на 5,7%, при этом акустическая плотность соответствует исходным значениям. На контрольной стороне отмечается снижение акустической плотности верхних слоев дермы на 16,8%, что, возможно, связано с выраженным стимулирующим эффектом MFU-V на синтез гликозаминогликанов, включая гиалуроновую кислоту при ее дефиците как необходимую основу для анаболизма полимерных белковых молекул коллагена.

Через 6 мес после проведения процедуры микросфокусированного ультразвука результаты более выражены на исследуемой стороне: утолщение дермы — в 1,04 раза, эхогенной плотности дермы в целом — в 1,12 раза, верхних слоев — в 1,34 раза. В контрольной группе синтетическая активность фибробластов менее выражена: увеличение акустической плотности дермы в целом только в 1,09 раза (эффективность относительно исследуемой стороны снижена на 25,5%), верхних слоев дермы — в 1,23 раза (эффективность относительно исследуемой стороны снижена на 32,56%); толщина дермы не менялась. Эти данные свидетельствуют об эффективности метода микросфокусированного ультразвука как в виде монотерапии, так и в комбинации с нативной гиалуроновой кислотой. При этом в последнем случае наблюдается синергизм действия обоих методов.

По результатам КЛСМ через 3 и 6 мес после проведения процедуры микросфокусированного ультразвука выявлены достоверные признаки постепенно нарастающего неоколлагеногенеза на обеих сторонах лица путем прямой визуализации новых волокнистых структур. При этом по результатам экспертной оценки его выраженность имела тенденцию к увеличению на стороне комбинированной терапии.

Нежелательные явления после процедур интрадермального введения препарата Belotero Hydro в периорбитальную область (в объеме 1 мл на 1 сторону) были минимальными. Сочетанный протокол — применение процедуры MFU-V после курса Belotero Hydro на одной стороне (с интервалом 4 нед) — тоже не показал каких-либо ограничений или нежелательных явлений со стороны мягких тканей. В связи с этим можно рекомендовать после курса интрадермального введения препарата Belotero Hydro в периорбитальную область проведение процедуры MFU-V; безопасность данного сочетания подтверждена 6-месячным наблюдением.

Причина болевого синдрома в проекции супраорбитального сосудисто-нервного пучка у двух участников, возможно, связана с индивидуальными анатомическими особенностями расположения мягкотканных и костных структур. Поскольку протокол с расположением датчика был унифицирован у всех участников, в дальнейшем рекомендуется учитывать индивидуальные анатомические особенности (с определением супраорбитального пучка путем пальпации).

Отмечается высокий уровень удовлетворенности результатами терапии, особенно со стороны врача-исследователя (3,8 баллов по шкале GAIS). Пациенты тоже отмечают видимый эффект от применения исследуемого протокола коррекции, однако достоверность результатов низкая (большой разброс значений признака). В целом можно сделать вывод, что, по данным шкалы общей удовлетворенности, самоощущения пациента (видимый эффект) и восприятие врача (видимый результат) показывают высокую эффективность изучаемого протокола коррекции, что в совокупности с остальными показателями эффективности является основанием для рекомендации данного протокола к назначению.

На основании представленных данных можно заключить, что комбинированное применение процедуры микросфокусированного ультразвука и предшествующего инъекционного интрадермального введения нативной гиалуроновой кислоты в периорбитальной области более эффективно по сравнению с только процедурой MFU-V — по увеличению акустической плотности дермы в целом (на 34,8%) и по увеличению акустической плотности верхних слоев дермы (на 48,29%), что обусловлено более выраженным неоколлагеногенезом, подтвержденным данными КЛСМ. Помимо этого, данная комбинация приводит к увеличению толщины дермы на 4,12% по сравнению с контролем. Это подтверждает взаимное потенцирование указанных методик и позволяет рекомендовать данную комбинацию в клинической косметологической практике для получения максимальных результатов при терапии инволюционных изменений кожи в периорбитальной области.

Конфликт интересов

Все авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Исследование было поддержано компанией ООО «Мерц Фарма», Россия.

Статья опубликована в журнале «Косметика и медицина Special Edition» №1/2021

На правах рекламы

Литература

1. Кишкун А.А. Интегративная роль соединительной ткани и старение. В кн.: Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Гл. 9. С. 413–414.
2. Аравийская Е. Гиалуроновая кислота в коже человека: некоторые физиологические аспекты. Kosmetik International Magazin 2008; 2: 6–7.
3. Половникова Т. Биоревитализация без инъекций. Kosmetik International Magazin 2008; 2: 20–23.
4. Герасимова Ю. Низкомолекулярная ГК в косметических программах. Kosmetik International Magazin 2008; 2: 24–26.
5. Гизингер О.А., Шишкова Ю.С., Липская А.Д. и др. Клинико-микробиологические особенности состояния кожи лица у женщин до и после процедуры инвазивной биоревитализации Южно-Уральский медицинский журнал 2015; 3: 33.
6. Гришо О., Камелина Л. Структура, свойства и применение эфиров гиалуроновой кислоты в медицине. Эстетическая медицина 2008; 7(3): 373–378.
7. Хабаров В., Зеленецкий А. Нанотехнологическая ретикуляция гиалуроновой кислоты. Kosmetik International Magazin 2008; 2: 8–14.
8. Панова О.С. Теоретические и прикладные аспекты современной дерматокосметологии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2001. С. 193, 198–202.
9. Longo C., Galimberti M., De Pace B., et al. Laser skin rejuvenation: epidermal changes and collagen remodeling evaluated by in vivo confocal microscopy. Lasers Med Sci 2013; 28(3): 769–76.
10. Rossi E., Farnetani F., Trakatelli M., et al. Clinical and Confocal Microscopy Study of Plasma Exeresis for Nonsurgical Blepharoplasty of the Upper Eyelid: A Pilot Study. Dermatol Surg. 2018; 44(2): 283–290.
11. Vanhooteghem O., Henrijean A., Devillers C., et al. Trichloracetic acid peeling: method and precautions. Ann Dermatol Venereol 2008: 135(3): 239–244.
12. Dinner M.I., Artz J.S. The art of the trichloroacetic acid chemical peel. Clin Plast Surg 1998: 25(1): 53–62.
13. Kaplan H., Kaplan L. Combination of microneedle radiofrequency (RF), fractional RF skin resurfacing and multi-source non-ablative skin tightening for minimal downtime, full-face skin rejuvenation. J Cosmet Laser Ther 2016; 18(8): 438–441.
14. Ortiz A.E., Goldman M.P., Fitzpatrick R.E. Ablative CO₂ lasers for skin tightening: traditional versus fractional. Dermatol Surg 2014; 40(Suppl 12): S147–S151.
15. Gutowski K.A. Microfocused Ultrasound for Skin Tightening. Clin Plast Surg 2016; 43(3): 577–582.
16. Yutskovskaya Y.A., Sergeeva A.D., Kogan E.A. Combination of Calcium Hydroxylapatite Diluted With Normal Saline and Microfocused Ultrasound With Visualization for Skin Tightening. J Drugs Dermatol 2020; 19(4): 405–411.
17. Longo C., Casari A., Beretti F., et al. Skin aging: in vivo microscopic assessment of epidermal and dermal changes by means of confocal microscopy. J Am Acad Dermatol 2013; 68(3): 73–82.
18. Zar J.H. Biostatistical Analysis. 5th ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice-Hall; 2010.