Гинтовт Елизавета Алексеевна

к.м.н., врач-косметолог Санкт-Петербургского Института красоты Галактика, Санкт-Петербург

Юхно Елена Антоновна

к.м.н., заведующая отделением МРТ кафедры рентгенорадиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Аравийская Елена Роальдовна

д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии клиники Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, консультант Санкт-Петербургского Института красоты Галактика, Санкт-Петербург

Богатенков Алексей Игоревич

главный врач Санкт-Петербургского Института красоты Галактика, Санкт-Петербург

Уменьшение объема локальных жировых отложений является важной проблемой в современной косметологии. Локальные жировые отложения могут встречаться во всех возрастных группах и не имеют гендерных отличий. Решением данной проблемы занимаются врачи-косметологи и пластические хирурги [1].

В последнее десятилетие все бо́льшую популярность приобретают малоинвазивные и эффективные технологии, не требующие длительного реабилитационного периода. В настоящее время в распоряжении врачей-косметологов имеются ряд аппаратных методов для уменьшения подкожных жировых отложений, такие как криолиполиз, электролиполиз, радиочастотные, ультразвуковые и и лазеры низкой мощности. Накоплены обширные сведения об эффекте указанных процедур у разных групп пациентов [1].

Вместе с тем анализ результатов аппаратных процедур, выполняемых для коррекции фигуры, представляет определенную сложность из-за высокой погрешности антропометрических измерений. Поэтому для более точной оценки результатов важно использовать объективные методы [2, 3].

Криолиполиз стоит в ряду указанных методов отдельно, так как он основан на воздействии низких температур, дает обнадеживающие результаты и поэтому требует более тщательного подхода к объективизации результатов [2, 3].

Принцип действия криолиполиза состоит в том, что холодовое воздействие при определенной температуре и продолжительности запускает контролируемую гибель адипоцитов (апоптоз) с последующим поглощением и элиминацией элементов клеток тканевыми макрофагами. Воспалительный процесс, вызванный апоптозом адипоцитов, наблюдается спустя 3 дня после процедуры и достигает своего пика примерно на 14-й день, когда возрастает популяция гистиоцитов, нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов и других мононуклеарных клеток. На 14–30-й день после процедуры макрофаги и прочие фагоциты окружают и расщепляют жировые клетки в результате естественной реакции организма на повреждение холодом. Спустя 4 нед после процедуры воспаление спадает, количество адипоцитов сокращается. А через 2–3 мес утолщаются междольковые соединительнотканные перегородки и процесс воспаления затухает [4–7].

Патоморфологические исследования показывают, что при апоптозе адипоцитов происходит также увеличение новообразованных коллагеновых волокон в жировой ткани, связанное с процессом долькового панникулита, и утолщение междольковых фиброзных перегородок, которое происходит в течение нескольких месяцев, что приводит к подтяжке тканей и уменьшению толщины жирового слоя [7].

Отбор пациентов для процедуры криолиполиза

Процедура показана пациентам только с локальными жировыми отложениями. Например, в исследовании Meyer P.F. и соавт. было отмечено, что криолиполиз не является показанием для пациентов с ожирением, а подходит для тех, у кого имеются только небольшие или вообще отсутствуют изменения массы тела [8]. Эти результаты также согласуются с результатами Ferraro G.A. и соавт., которые заявили, что эффект криолиполиза более заметен у пациентов с локализованными жировыми отложениями и что он не очень эффективен у пациентов с ожирением [9]. Поэтому этот важный момент необходимо учитывать при оценке и отборе кандидатов на лечение.

Когда пациент может подвергнуться криолиполизу?

В литературе нет ссылок на возрастные ограничения для криолиполиза. В настоящее время распространено наличие локализованного ожирения у детей и подростков, являющегося результатом неправильного питания и малоподвижного образа жизни. В одном исследовании данный метод рекомендован пациентам в возрасте от 13 до 16 лет [10]. Несмотря на возраст, наблюдалась хорошая переносимость терапии с удовлетворительными результатами, даже при небольшой анализируемой выборке — 45 детей.

Согласно исследованию Mostafa M.S. и Elshafe M.A., криолиполиз считается безопасной процедурой и может применяться ко всем типам кожи без какого-либо риска, даже при повторных сеансах [10].

Противопоказания

Криолиполиз противопоказан людям с холодочувствительными состояниями, такими как синдром Рейно, криоглобулинемия, холодовая крапивница. В литературе также приводятся некоторые другие состояния, при которых нельзя выполнять данную процедуру, — это наличие положительного ревматоидного фактора, который наблюдается при синдроме Шегрена, системной красной волчанке, васкулите, ревматоидном артрите, гепатите С [11].

Проведение криолиполиза ранее не рекомендовалось у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышенным уровнем холестерина и печеночных ферментов, а также у пациентов с любыми заболеваниями, связанными со стеатозом печени. Однако многие исследования показали отсутствие изменений в уровнях холестерина, триглицеридов и печеночных ферментов в результате процедуры. В связи с этим указанные явления не рассматривают в настоящее время в качестве критериев исключения [11].

Криолиполиз обеспечивает точное и контролируемое охлаждение, не оказывающее влияния на другие органы и ткани.

Инструментальные методы оценки результатов

На сегодняшний день существует не так много способов оценки состояния подкожной жировой клетчатки (ПЖК). Это:

• методы антропометрических измерений;
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Чаще всего используют антропометрию и УЗИ-диагностику, по которой можно отследить динамику изменений ПЖК. В частности, работа Bernstein E.F. и соавт., выполненная под контролем УЗИ, продемонстрировала, как происходит уменьшение жирового слоя после однократной процедуры криолиполиза [12]. В публикациях Nelson A.A. и соавт. приведены данные об изменениях морфологии абдоминальных адипоцитов и выраженности фиброза в жировой ткани до процедуры и через 7, 15, 45 дней после лечения [13, 14, 15]. В работе Meyer P.F. и соавт. у одного из пациентов проведено ультразвуковое исследование области воздействия в трех временных точках: до процедуры и через 30 и 60 дней после лечения. Авторы наблюдали физиологические реакции, вызванные криолиполизом, такие как воспалительный процесс, который проявлялся в виде белесоватой области, и фиброз, вызванный утолщением перегородок адипоцитов [16].

Анализ публикаций показал, что только в одной статье для оценки эффектов криолиполиза в субментальной области оценивались результаты МРТ с характеристикой состояния ПЖК до и через 12 нед после процедуры [2]. Вместе с тем на сегодняшний день МРТ рассматривают как более высокоточный метод по сравнению с УЗИ.

МРТ — это метод, позволяющий оценить толщину жирового слоя в любой локализации, выявить в нем наличие различных включений (например, сосудов, кист, рубцов, лимфатических узлов и т.д.), что помогает специалистам определить объем и тактику ведения пациента [3].

МРТ — высокоинформативный метод (точность 97–99%), который дает возможность неинвазивно, более точно и наглядно оценить структуру, а также показать динамику изменения подкожно-жирового слоя с подробными замерами — все этапы его реорганизации после выполнения процедуры криолиполиза.

Описание клинического случая

Целью нашего исследования была объективная оценка изменений в состоянии локальных жировых отложений у пациентки после проведения процедуры криолиполиза в надколенной области.

Пациентка Л., 45 лет, обратилась с жалобами на избыточный объем жировой ткани в надколенной области. Ранее пациентка не выполняла какие-либо процедуры с целью коррекции в данной локализации. Из анамнеза известно, что пациентка практически здорова, противопоказаний для проведения процедуры криолиполиза нет.

Зона исследования — надколенная область, которая является наиболее сложной для коррекции при любом виде вмешательств — как хирургических, так и аппаратных.

Ход лечения

До процедуры определялись следующие показатели с соответствующими результатами:

• индекс массы тела (ИМТ) — 25 кг/м²;
• толщина кожной складки, измеренная при помощи калипера-циркуля, — 50 мм;
• окружность в надколенной области, измеренная при помощи сантиметровой ленты, — 43 см на обеих конечностях.

Также были применены стандартизированное фотографирование и метод МРТ.

Пациентка получила одну процедуру криолиполиза на аппарате Coccon (Cocoon Medical, Испания), использовались два аппликатора TIGHT HP.

После определения зоны воздействия на нее наносили специальный гель и защитные мембраны, фиксировали манипулы и включали аппарат. Температура воздействия (охлаждающих панелей) выставлялась автоматически и имела значение −8 °С на протяжении всей процедуры. Время процедуры составило 70 минут. После процедуры был проведен массаж обработанной зоны. Пациентка за время процедуры не отмечала неприятных ощущений.

Результаты процедуры продемонстрированы на рис. 1. На рис. 2 показана динамика изменений при измерении с помощью калипера до процедуры (рис. 2А) и через 4 мес после (рис. 2Б). Мы отметили уменьшение толщины кожной складки до 40 мм (до процедуры ее толщина составляла 50 мм).

МРТ-исследование было проведено до процедуры (рис. 3А), через 48 ч после процедуры, а также мы оценивали результаты в динамике через 41 день (рис. 3Б, В) и через 2 мес.

Этапы изменения структуры жировой клетчатки после криолиполиза также оценивали методом МРТ. МР-сканирование осуществляли на высокопольном (1,5 Тл) МР-томографе (PHILIPS INGENIA, Philips, Нидерланды) с применением поверхностной катушки. В протокол вошли Т1W_TSE, PDW_TSE_SPAIR импульсные последовательности в трех стандартных взаимно перпендикулярных плоскостях, толщина среза — 4–5 мм, количество срезов — 15–30. Поле обзора (FOV) — 19–25 см. Время (TR/TE мс) для Т1W_TSE составляло 548/10, PDW_TSE_SPAIR — 2501/30. Время сбора данных составило 12 мин. Оценка выраженности дистрофических изменений в процессе динамического наблюдения (1-я — до процедуры криолиполиза, 2-я — на 3-й день после процедуры, 3-я — на 30-й день, 4-я — на 41-й день, 5-я — на 90-й день) выполнялась на основе сравнения относительного показателя интенсивности сигнала (D), рассчитываемого как PDW_TSE_SPAIR жировой клетчатки в области воздействия / PDW_TSE_SPAIR интактный жировой слой, а также измерения его толщины (H).

При сравнении полученных результатов на 3-и сут после процедуры отмечалось диффузное повышение интенсивности МР-сигнала на PDW_TSE_SPAIR от жировой клетчатки за счет выраженного отека адипоцитов: D увеличился на 245% (с 557 до 1370). Толщина жирового слоя не изменялась.

В течение 30 дней толщина жировой клетчатки сохранялась, при этом D постепенно снизился — 215% (1200). На 41-й день на фоне регресса отека в структуре жировой ткани стали регистрироваться фиброзные изменения (D = 1057), толщина ее уменьшилась на 20%.

В период реабилитации пациентка не отмечала болезненных ощущений, только небольшое онемение, которое сохранялось около 2 нед.

Обсуждение результатов

С помощью МРТ-исследования на 3-и сут после процедуры мы зафиксировали диффузное повышение интенсивности МР-сигнала на PDW_TSE_SPAIR от жировой клетчатки за счет выраженного отека адипоцитов. Наши данные соотносятся с данными классификации группы американских исследователей, возглавляемых Mitchell D.G., которые продемонстрировали, как изменяется контрастность МР-сигнала в зависимости от длительности ишемизации ткани, в том числе и холодовой [17].

В течение 30 дней толщина жировой клетчатки сохранялась, при этом D постепенно снизился — до 215% (1200). На 41-й день на фоне регресса отека в структуре жировой ткани стали регистрироваться фиброзные изменения (D = 1057), толщина ее уменьшилась на 20%. Антропометрическими измерениями также подтверждается уменьшение ПЖК на 20%. Это соответствует данным Leal Silva H. и соавт., которые провели пилотное исследование с измерением толщины подкожно-жировой складки методом МРТ [2].

Заключение

Таким образом, отмечается достоверное уменьшение ПЖК в месте проведения процедуры криолиполиза на аппарате Coccon (Cocoon Medical, Испания), даже в такой сложной области, как надколенная, что подтверждается антропометрическими методами измерения, фотографированием и с помощью МРТ.

Криолиполиз — современный безопасный метод, позволяющий за короткий срок без реабилитационного периода уменьшить толщину ПЖК. Подтверждающие методы оценки дают уверенность — как докторам, так и в первую очередь пациентам — в возможности сделать правильный выбор процедур для достижения оптимального результата.

Статья опубликована в журнале «Косметика и медицина Special Edition» №1/2021

На правах рекламы

Литература

1. Эрнандес Е.И. Юцковская Я.А. Новая косметология. Основы современной косметологии. 2-е изд. М.: ООО ИД «Косметика и медицина», 2019.
2. Leal Silva H., Carmona Hermandez E., Grialva Vazquez M., et al. Noninvasive submental fat reduction using colder cryolipolysis. J Cosmet Dermatol 2017; 16(4); 460–465.
3. Руммени Э.Й., Раймер П., Хайндель В. Магнитно-резонансная томография тела. М.: МЕДпресс-информ, 2017. С. 788–
4. Klein K.B., Zelickson B., Riopelle J.G., et al. Noninvasive cryolipolisis for reduction does not affect serum lipid levels or liver function tests. Lasers Surg Med 2009; 41(10): 785–790.
5. Manstein D., Laubach H., Watanabe K., et al. Selective cryolysis: a novel method of non-invasive fat removal. Lasers Surg Med 2008; 40(9): 595–604.
6. Nelson A.A., Wasserman D., Avram M.M. Cryolipolysis for reduction of excess adipose tissue. Semin Cutan Med Surg 2009; 28(4): 244–249.
7. Epstein E.H., Oren M.E. Popsicle panniculitis. N Engl J Med 1970; 282(17): 966–967.
8. Meyer P.F., Furtado A.C.G., Morais S.F.T., et al. Effects of cryolipolysis on abdominal adiposity of women. Cryo Letters 2017; 38(5): 379–386.
9. Ferraro G.A., De Francesco F., Cataldo C., et al. Synergistic effects of cryolipolysis and shock waves for noninvasive body contouring. Aesthetic Plast Surg 2012; 36(3): 666–679.
10. Mostafa M.S., Elshafey M.A. Cryolipolysis versus laser lipolysis on adolescent abdominal adiposity. Lasers Surg Med 2016; 48(4): 365–370.
11. Meyer P.F., Davi Costa e Silva, Santos de Vasconcellos L., et al. Cryolipolysis: patient selection and special considerations; Clin Cosmet Investig Dermatol 2018; 11: 499–503.
12. BernsteinF., Bloom J.D., Basilavecchio L.D., Plugis J.M. Non-invasive fat reduction of the flanks using a new cryolipolysis applicator and overlapping, two-cycle treatments. Lasers Surg Med 2014; 46(10): 731–735.
13. Nelson A.A., Wasserman D., Avram M.M. Cryolipolysis for reduction of excess adipose tissue. Semin Cutan Med Surg 2009; 28(4): 244–249.
14. Coleman S.R., Sachdera K., Egbert B.M., et al. Clinical efficacy of noninvasive cryolipolysis and its effects on peripheral nerves. Aesthetic Plast Surg 2009; 33(4): 482–488.
15. Oh C.H., Shim J.S., Bae K.I., Chang J.H. Clinical application of cryolipolysis in Asian patients for subcutaneous fat reduction and body contouring. Arch Plast Surg 2020; 47(2): 200.
16. Meyer P.F., da Silva R.M., Oliveira G., et al. Effects of cryolipolysis on abdominal adiposity. Case Rep Dermatol Med 2016; 2016: 1–7.
17. Babu V., Abdul Ahad Aziz P. Mitchell classification of avascular necrosis [электронный ресурс]. URL: https://prod-mages.static.radiopaedia.org/articles/mitchell-classification-of-avascular-necrosis? (дата обращения 14.02.2021).