Шарова Алиса Александровна

к.м.н., врач-геронтолог, дерматолог, косметолог, доцент кафедры реконструктивной и пластической хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ им. Н.И. Пирогова, руководитель направления «Косметология». Научный руководитель Центра эстетической медицины «Чистые пруды», Москва

Жабоева Светлана Леоновна

д.м.н., профессор КГМУ МЗ РФ, заслуженный врач РТ, руководитель клиники СЛ, Казань

Губанова Елена Ивановна­­­

д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института непрерывного образования ФГБОУ ВО МГУПП Минобрнауки России. Главный врач, ведущий специалист по косметологии клиники превентивной медицины «Валлекс Мед», Москва

Саромыцкая Алена Николаевна

врач высшей категории, дерматолог, косметолог, сертифицированный международный тренер-эксперт по инъекционным и лазерным методикам, главный врач клиники пластической хирургии «АССОЛЬ» и сети клиник «PROFESSIONAL», директор Международного Учебного центра «PROFESSIONAL» и Научного центра Academy Advance «PROFESSIONAL», Москва

Санчес Елена Альбертовна

к.м.н., врач-дерматолог, косметолог, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, главный врач клиники «CONFIDENT», Москва

Атаманов Василий Викторович

пластический хирург, заведующий отделением Федерального научно-исследовательского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Новосибирск

Дмитриева Ирина Петровна

врач-дерматолог, косметолог. Сертифицированный тренер компаний IPSEN, LG, ZO, IPSA, FIGI, Merz, Санкт-Петербург

Резник анна Вячеславовна

к.м.н., врач-дерматолог, косметолог, главный врач «ARclinic», Санкт-Петербург

Астахова Ольга Валерьевна

врач-дерматолог, косметолог, сертифицированный международный тренер по инъекционным методикам, руководитель УЦ Academy Advance «PROFESSIONAL», Москва

29 марта 2021 г. в Москве при поддержке компании «Ипсен» состоялся Совет экспертов эстетической медицины, посвященный практическим аспектам применения ботулотоксинов, филлеров и мезотерапевтических средств с фокусом на эстетический портфель брендов компании «Ипсен». Обсуждались вопросы оптимального с точки зрения эффективности и безопасности сочетания инъекционных препаратов разных групп для косметологической коррекции возрастных изменений кожи.

«Ипсен» — международная группа биотехнологических компаний, специализирующихся на разработке и производстве инновационных продуктов для лечения заболеваний и коррекции эстетических дефектов с целью улучшения качества жизни пациентов [1]. Представленный в России эстетический портфель компании «Ипсен» включает коллекцию известных препаратов, произведенных во Франции:

• ботулинический токсин типа А Диспорт^®;
• филлеры на основе гиалуроновой кислоты ART FILLER^® (4 продукта);
• растворы для мезотерапии NCTF^® 135 (3 продукта) и M-HA^®

Терапевтические решения, которые компания «Ипсен» предлагает пациентам, базируются на двух столпах: первый — результаты исследований и доказательная база, второй — международный клинический опыт.

Критерии выбора инъекционных препаратов для эстетической коррекции

Программу эстетической коррекции строят на основании жалоб пациента, с одной стороны, и данных объективного осмотра — с другой. При формулировании целей и задач предстоящей коррекции пожелания пациента тоже учитывают, однако не всегда они могут быть реализованы. Поэтому крайне важно на этапе консультирования объяснить пациенту критерии выраженности эстетических недостатков и обосновать выбор продуктов и методов.

Внедрение в практику инъекционных продуктов для эстетической коррекции должно сопровождаться не только наличием доказательной базы по эффективности и безопасности медицинского изделия, но и соответствующей регистрацией контролирующих органов здравоохранения. К сожалению, в России, как, впрочем, и во всем мире, существует «серый рынок», где в ходу незарегистрированные препараты. Врачи и следственные органы все чаще сталкиваются с осложнениями, связанными с некачественными продуктами, а также с низкой квалификацией специалистов, работающих в антисанитарных условиях и выполняющих процедуры с нарушением техники введения и анатомическими рисками.

Для врача основным при выборе инъекционного продукта должно быть безусловное соответствие таким общим требованиям, как легальность, безопасность и эффективность.

Диспорт^® (абоботулотоксин А): ботулинический токсин типа А

Несмотря на то что все препараты ботулинического токсина, применяемые по эстетическим показаниям, относятся к серотипу А (БТА), каждый из них произведен по уникальной технологии, имеет различные вспомогательные вещества в составе и специфичные единицы действия (ЕД).

Препарат Диспорт^® (абоботулотоксин А, АбоБТА) был зарегистрирован в Великобритании в начале 1990-х гг., в настоящее время он представлен более чем в 85 странах и используется по 7 терапевтическим и 2 эстетическим показаниям [2]. В России Диспорт^® зарегистрирован для временного улучшения внешнего вида гиперкинетических складок (мимических морщин) лица от умеренной до выраженной степени у взрослых пациентов моложе 65 лет, а также для лечения гипергидроза подмышечной области [3].

Накопленный за десятилетия международный клинический опыт однозначно свидетельствует о высокой безопасности и надежности терапии с помощью АбоБТА. Доказанная эффективность препарата включает быстрое начало действия и продолжительность клинического эффекта как ключевые параметры удовлетворенности пациентов [4] и, конечно, высокий профиль безопасности.

Начало проявления и длительность эффекта

В систематическом обзоре литературы, опубликованном в 2017 г., Nestor M. и соавт. проанализировали 42 работы, в которых оценивались начало и продолжительность действия АбоБТА при коррекции мимических морщин верхней трети лица. В обзоре отмечено, что клинический эффект после инъекции АбоБТА становится заметным в среднем на 2–3-й день и длится от 3 до 6 мес, что представляет большую продолжительность, чем текущий зарегистрированный минимальный интервал лечения (12 нед) [5]. По данным разных исследователей, у 15–50% пациентов миорелаксирующий эффект наблюдается уже через сутки после инъекции [6–9]. В ряде работ было показано, что АбоБТА демонстрирует более быстрый и продолжительный эффект, чем онаботулотоксин А (ОнаБТА) [10].

Быстрота наступления эффекта и его выраженная длительность лежат в основе удовлетворенности пациентов. Международное неинтервенционное проспективное лонгитюдное многоцентровое исследование APPEAL, проведенное в 6 странах при участии пациентов с межбровными морщинами умеренной или выраженной степени, получивших 3 цикла инъекций АбоБТА в соответствии с рутинной клинической практикой, показало высокий уровень удовлетворенности врачей и пациентов результатами терапии (100 и 99,3% соответственно) [11].

Российские участники Совета экспертов эстетической медицины на основании собственного клинического опыта единогласно признают наибольшую длительность действия АбоБТА среди других ботулотоксинов, зарегистрированных в Российской Федерации, и отмечают, что большинство их пациентов остаются привержены именно этому препарату многие годы. По их наблюдениям, в случае применения в рамках зарегистрированных показаний и в одобренных дозах клинический эффект АбоБТА длится от 4–6 до 8–9 мес.

В 2018 г. были опубликованы результаты исследования, которые, возможно, объясняют отмечаемое многими специалистами столь пролонгированное действие АбоБТА. Содержание активного нейротоксина, ответственного за миорелаксирующий эффект, во флаконе составляет 2,69 нг/500 ЕД Диспорта^®, 0,90 нг/100 ЕД Ботокса^® и 0,40 нг/100 ЕД Ксеомина^®. Если для каждого препарата посчитать, какое количество нейротоксина попадает при введении рекомендованной дозы, то окажется, что оно выше у Диспорта^® [12]. Следовательно, можно предположить, что более высокое количество активного нейротоксина в зарегистрированной дозировке Диспорта^® обеспечивает более длительный клинический результат по сравнению с другими коммерческими ботулотоксинами (рис. 1).

Формирование нейтрализующих антител

Важный момент, который необходимо учесть в контексте применения ботулотоксинов, — это потенциальная иммуногенность, ведь образование антител — один из ключевых аспектов, когда речь идет о многолетнем применении препарата.

В действительности случаи образования нейтрализующих антител к БТА при его использовании даже по терапевтическим (неврологическим) показаниям очень редки (2,1%). Проведенный ретроспективный систематический анализ, включивший 31 исследование с участием 5811 пациентов, показал, что уровень и скорость образования нейтрализующих антител низкие у всех исследованных препаратов БТА, при этом частота выработки антител примерно одинакова для АбоБТА и ИнкоБТА и значительно ниже, чем у ОнаБТА [13].

Дозы БТА, применяемые по эстетическим показаниям, меньше терапевтических, соответственно, вероятность образования нейтрализующих антител еще ниже, что подтверждается отсутствием в литературе сообщений о значимом числе косметологических пациентов с иммунной резистентностью к БТА. Таким образом, развитие невосприимчивости к лечению АбоБТА вследствие образования нейтрализующих антител крайне маловероятно [14, 15].

Безопасность

АбоБТА обладает высоким профилем безопасности, что продемонстрировано в реальной клинической практике и отмечено во многих сообщениях [7, 11, 14, 16]. В систематическом обзоре Cohen J.L. и соавт. показано, что профиль безопасности АбоБТА сопоставим с безопасностью плацебо и других препаратов БТА по ряду показаний [14].

Применение у особых групп пациентов (аутоиммунные заболевания, онкология в анамнезе)

Учитывая отсутствие противопоказаний в инструкции по медицинскому применению (ИМП) лекарственного препарата Диспорт^®, данный препарат может применяться у пациентов с онкологическими и аутоиммунными заболеваниями в стадии ремиссии с разрешения лечащего врача, который ведет пациента по основному заболеванию. К сожалению, получить рекомендации от специалистов, лечащих основное заболевание, удается не всегда. В таком случае врач-косметолог вместе с пациентом могут взять инициативу в свои руки. Однако важно помнить о том, что в случае онкологии в анамнезе от онколога необходимо получить информацию о состоянии ремиссии.

Многолетняя практика российских экспертов по применению АбоБТА по эстетическим показаниям у пациентов с онкологическими и аутоиммунным заболеваниями в анамнезе демонстрирует благоприятный профиль безопасности и отсутствие неожиданных нежелательных явлений. Важно отметить, что процедуры ботулинотерапии позитивно сказываются на общем психологическом настрое, повышают самооценку и качество жизни таких пациентов.

Вместе с тем эксперты отмечают, что нужны дополнительные исследования по особенностям проведения эстетической ботулинотерапии у данных групп пациентов для последующей разработки клинических рекомендаций.

ART FILLER^®: филлеры на основе гиалуроновой кислоты

На протяжении двух последних десятилетий пальма первенства среди наполнителей по-прежнему принадлежит препаратам на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Проверенная временем эффективность и безопасность гиалуроновых филлеров от мировых лидеров, произведенных из высокоочищенного сырья, вызывает уважение. Несмотря на активные поиски альтернативных биодеградируемых материалов, усилия производителей и исследователей пока не увенчались успехом: так, на эстетическом рынке наполнителей на долю филлеров на основе гидроксиапатита, коллагена и других биодеградируемых материалов приходится не более 15%.

При выборе филлера необходимо учитывать биологические, химические и физические характеристики. Химические и биологические характеристики указывают на вероятность развития нежелательных явлений — немедленных в виде покраснения, отечности и болезненности после введения или же отсроченных по типу реакции на инородное тело. Физические характеристики, такие как вязкоупругость, эластичность и когезивность, определяют поведение филлера при введении (легкость экструзии, распределяемость и поддерживающая способность в ткани), а также возможность его инъецирования в мягкие ткани лица и других участков тела на разную глубину.

Препараты АRТ FILLER^® пополнили эстетический портфель компании «Ипсен» относительно недавно. Они были зарегистрированы в Европе еще в 2016 г., а впоследствии приобретены компанией «Ипсен» для пополнения эстетического портфеля на российском рынке. Российские специалисты ждали появления АRТ FILLER^®, поскольку были осведомлены о положительном опыте европейских коллег и наличии солидной доказательной базы, подтверждающей безопасность и эффективность данных средств.

Для производства гелей АRТ FILLER^® используется сырье высочайшего качества и степени очистки, а в самих готовых продуктах содержание остаточных белков и эндотоксинов ниже (0,4 ppm), чем минимально допустимое количество, установленное в странах ЕС и Российской Федерации для данной категории продуктов (2 ppm).

Физические свойства

АRТ FILLER^® — это коллекция филлеров с лидокаином для коррекции поверхностных и глубоких морщин, формы губ и восстановления контура лица. Успех АRТ FILLER^® базируется на технологии Tri-Hyal: гели представляют собой сбалансированную смесь разных форм гиалуроновой кислоты неживотного происхождения — свободной (> 1 млн Да) и сшитой длинноцепочечной (> 1 млн Да) и сверхдлинноцепочечной (4 млн Да).

В линейку входят 4 препарата, предназначенные для введения в разные анатомические зоны:

• ART FILLER^® FINE LINES;
• ART FILLER^® UNIVERSAL;
• ART FILLER^® LIPS;
• ART FILLER^®

Препараты отличаются друг от друга соотношением форм гиалуроновой кислоты в составе. Чем больше процент длинных и очень длинных цепей гиалуроновой кислоты и выше степень их сшивания, тем гель более эластичный (пример — ART FILLER^® VOLUME). Чем больше доля свободной гиалуроновой кислоты и длинных цепей по отношению к очень длинным цепям, тем гель более мягкий и текучий, но менее эластичный (пример — ART FILLER^® FINE LINES).

Биологические свойства

Исследования in vitro на астроглиальных клетках показали, что гиалуроновая кислота в зависимости от своего молекулярного веса оказывает разнонаправленное действие на воспалительную реакцию [17]. Так, низкомолекулярная ГК (10–500 кДа) обладает провоспалительным эффектом. Так что вполне вероятно, что именно низкомолекулярная ГК провоцирует воспалительную реакцию, сопровождающуюся отеком как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Напротив, высокомолекулярная ГК проявляет противовоспалительные свойства и противостоит окислительному стрессу. В составах АRТ FILLER^® присутствует только высокомолекулярная ГК (1 и 4 млн Да), что повышает уровень их безопасности.

Большой интерес представляют собой терапевтические возможности ART FILLER^® при работе на уровне жировой ткани. В исследовании, проведенном на кадаверном материале, показано возрастное уменьшение объема глубоких жировых пакетов вне зависимости от индекса массы тела — оно происходит даже у тех, кто страдает ожирением (ИМТ > 25–30) [18]. Поверхностные жировые пакеты, напротив, зависят от индекса массы тела. Соответственно, если у человека есть ожирение, то в основном увеличивается объем поверхностной подкожной жировой клетчатки, а в случае потери веса вначале теряется поверхностный жир, гораздо позднее — глубокий.

Исследования in vitro выявили способность АRТ FILLER^® положительно влиять на жировые клетки [19]. Оказалось, что инкубация ART FILLER VOLUME с преадипоцитами повышает клеточную адгезию, выживаемость и пролиферацию (+80%). Инкубация же со зрелыми адипоцитами приводит к снижению в них базального и индуцированного липолиза. Эти экспериментальные данные имеют практическую ценность: поскольку глубокие жировые пакеты (уровень введения ART FILLER^® VOLUME) с возрастом повергаются инволюции, стимуляция восстановления в них пула зрелых адипоцитов без чрезмерного накопления триглицеридов (то есть без гипертрофии клеток) будет полезным дополнением к немедленному волюмизирующему эффекту филлера и станет основой для длительного эстетического результата.

Клиническая оценка

Группой экспертов под руководством пластического хирурга Патрика Тревидика оценивалась долгосрочная эффективность и безопасность препаратов АRТ FILLER^® при коррекции носогубных складок (61 пациент, АRТ FILLER^® UNIVERSAL) и «гусиных лапок» — морщин латерального угла глаза (61 пациент, АRТ FILLER^® FINE LINES) в сравнении с другими препаратами ГК: JUVEDERM Ultra 3 (Allergan) и FIRST LINES PureSense (Teoxane) на противоположной стороне лица у одних и тех же пациентов [20, 21]. Через 18 мес после введения ART FILLER^® ультразвуковое сканирование кожи показало достоверное увеличение толщины и эхогенности дермы, что говорит о повышении количества коллагена, а также подтвердило отсутствие гранулематозных реакций и иных осложнений. Высокий уровень эффективности по данным оценочной шкалы Лемперлье был зарегистрирован у 90% пациентов, прошедших коррекцию носогубных складок, и у 48% пациентов, прошедших коррекцию «гусиных лапок».

Согласно наблюдениям практикующих специалистов, для решения конкретных эстетических задач в среднем требуется меньший объем препаратов АRТ FILLER^® по сравнению с другими филлерами, сходными по своим физико-химическим свойствам. Нередко после коррекции целевой зоны остается в шприце излишек препарата, который можно использовать в другой области. Так, оставшийся после деликатной коррекции губ филлер ART FILLER^® LIPS можно использовать в периоральной области, а ART FILLER^® UNIVERSAL, предназначенный в большей степени для коррекции морщин и складок, — для подчеркивания контура губ.

Экономичный расход имеет еще одно важное преимущество — это снижение рисков. Известный факт ишемизации тканей может быть связан с введением избыточного объема филлера. Поэтому одним из важных правил предупреждения такого рода серьезного нежелательного явления является ограничение по вводимому количеству.

Минимальный объем АRТ FILLER^® для достижения волюмизирующего эффекта составляет 0,001 мл при микрокапельной технике, максимальный — 0,5–0,7 мл при болюсной, веерной или линейной технике. Большинство экспертов считают, что на точку вкола средний безопасный объем АRТ FILLER^® составляет 0,2–0,3 мл.

Как минимизировать появление возможных нежелательных явлений (воспалительная реакция кожи, сопровождающаяся покраснением, отеком и болезненностью при пальпации, гематомы) при применении филлеров на основе гиалуроновой кислоты?

1. Использовать только сертифицированные препараты и соблюдать требования и предписания ИМП.
2. Тщательно собирать анамнез пациента, выявлять наличие сопутствующих хронических заболеваний и оценивать эстетические риски (опыт применения различных инъекционных и аппаратных технологий, наличие в тканях материалов, особенности репарациии и др.).
3. Проводить аспирационную пробу для предотвращения сосудистой эмболии, особенно при глубоких и надкостничных инъекциях, выполняемых как в канюльной, так и в игольной технике.
4. Использовать удобный шприц. В этом отношении шприц АRТ FILLER^® отличается повышенной комфортностью — его удобно удерживать в руке как при введении филлера, так и при проведении аспирационной пробы.

NCTF^® 135 и M-HA^® 10: мезотерапевтические растворы для улучшения качества кожи

Для улучшения качества кожи пациентов мы используем мезококтейли NCTF^® 135. Бренд NCTF^® 135 имеет более чем 40-летнюю историю успешного клинического применения, в нашей стране с ним работают уже почти 20 лет [23]. Препараты NCTF^® 135 демонстрируют объективное улучшение качества кожи как в исследованиях in vitro на клеточных культурах [24], так и в клинических исследованиях [25].

В линейку NCTF^® 135 входят три продукта. Это комбинированные препараты, в составе которых комплекс биологически активных веществ (витамины, минералы, свободные аминокислоты, нуклеиновые аминокислоты, коферменты, антиоксиданты — всего более 50 веществ) сочетается с нативной гиалуроновой кислотой [26]. Продукты отличаются концентрацией гиалуроновой кислоты: NCTF^® 135 (0,025 мг/мл), NCTF^® 135 НА (5 мг/мл) и NCTF^® 135 НА+ (10 мг/мл).

В качестве дополнения к этой линейке широко используется биоревитализант M-HA^®10, содержащий 10 мг/мл свободной ГК с молекулярным весом 1,1 млн Да [23, 27].

Основными задачами, поставленными перед препаратами NCTF^® 135, будут разглаживание мелких морщин, ревитализация и восстановление водного баланса — от успешности их реализации напрямую зависят качество кожи и ее внешний вид. В зависимости от состояния кожи, морфотипа старения и пожеланий самого пациента мы выбираем препараты и комбинируем их между собой, выстраивая индивидуальную программу для каждого.

Раствор NCTF^® 135 по сути является клеточной средой, создающей оптимальные условия для функционирования клеток, и это позволяет добиваться необходимого результата оздоровления кожи, о чем свидетельствуют исследования [24]. Так, эксперименты на клеточных культурах фибробластов показали, что NCTF^® 135 увеличил число митозов на 147%, а внутриклеточный и внеклеточный синтез коллагена — на 165 и 200% соответственно. NCTF^® 135 защищал лимфоидные клетки человека (Jurkat) от окислительного стресса, вызванного действием ультрафиолетового излучения A- и В-диапазонов, на что указывает снижение уровня внутриклеточных пероксидов водорода на 72% (р < 0,01) и внутриклеточных перекисей липидов на 90% (р < 0,01). Клинико-инструментальные исследования с помощью ультразвукового сканирования и фотодокументирования показали, что курс мезотерапии с помощью NCTF^® 135 достоверно повышает плотность дермы и ее толщину [25]. Эти данные могут служить основанием для более детального изучения применения NCTF^® 135 в лечебных целях и профилактических программах для молодых пациентов.

Препараты NCTF^® 135 могут использоваться как в монотерапии, так и комбинации с разными инъекционными и аппаратными методами, что позволяет комплексно подойти к решению проблем возрастных изменений и поддержания стойких результатов оздоровления кожи. У молодых пациентов процедуры с NCTF^® 135 могут быть курсовыми (1–2 раза в месяц) для улучшения качества кожи, устранения первых признаков старения (поверхностных морщин, тусклости) и поддержания водного баланса кожи.

Препараты NCTF^® 135 поставляются в комплекте с необходимыми для проведения процедуры инструментами — шприцами и набором одноразовых игл. На упаковке имеется аутентификационный номер, по которому можно идентифицировать партию продукта, при необходимости убедиться в его качестве и оригинальности.

Комбинация процедур в рамках эстетических программ. Примеры протоколов

Наличие в арсенале современной косметологии различных инструментов и методов дает возможность проведения комплексной коррекции возрастных изменений с воздействием на разные патогенетические звенья. Такой подход позволяет не только добиваться максимально возможных эстетических результатов и высокой удовлетворенности пациентов [28, 29], но и существенно снизить риски. Поэтому современная косметология — это искусство составления комплексных программ с учетом индивидуальных особенностей, таких как толщина кожи, локализация, объем и распределение подкожной жировой клетчатки, тонус мимической мускулатуры, микроциркуляция и пр., определяющих морфотип старения лица.

При описании вариантов старения лица российская школа косметологии придерживается классификации И.И. Кольгуненко (1974), дополненной и адаптированной в соответствии с современным понимаем патогенеза старения Е.И. Губановой (2010) [30]. И.И. Кольгуненко выделила 5 типов старения: усталый, мелкоморщинистый, деформационный, мускульный (мышечный) и смешанный. Е.И. Губанова предложила выделить 3 основных морфотипа старения славянских лиц: усталый (как физиологическая норма старения), деформационный и морщинистый и их подтипы — отечный и сосудистый.

У нормостеников с нормальной толщиной подкожной жировой клетчатки чаще встречается усталый морфотип старения. Его основными дифференциально-диагностическими критериями будут ранние изменения средней зоны лица: формирование слезнощечной борозды, носогубной складки, опущение уголков рта, «морщины марионетки». Пациент выглядит уставшим и грустным. Кожа обычно с достаточно хорошей эластичностью и упругостью, поверхностными и средне-глубокими морщинами и складками, умеренно выраженными в подглазничной, щечно-скуловой и носогубной областях. У этих пациентов отмечается слабость связочного аппарата (истинных и кожных связок) и уже после 30 лет заметно птозирование средней и нижней части лица с ухудшением овала лица по линии нижней челюсти.

Мелкоморщинистый морфотип старения характерен для астеников с тонкой сухой кожей и истонченной подкожной жировой клетчаткой. Доминирующим признаком старения в данном случае будут множественные поверхностные и средне-глубокие морщины, атония кожи, нередко — эластоз на фоне фотоповреждения. В молодом возрасте характерно раннее образование поверхностных периорбитальных морщин, после 40 лет морщины появляются прогрессивно в периоральной и щечной областях, на шее. Такие пациенты нуждаются в первую очередь в восстановлении и поддержании водного баланса кожи, профилактике и коррекции признаков фотостарения, динамических и статических морщин.

Деформационный морфотип характерен для славянских пациентов с избыточной массой тела и/или ожирением. Его признаками являются раннее изменение овала и контуров лица и появление второго подбородка за счет смещения тяжелых жировых пакетов нижней половины лица, застойные явления по типу лимфостаза, отечность (пастозность), сосудистые дефекты в виде купероза и телеангиэктазий, немногочисленные средне-глубокие и глубокие складки и морщины, в том числе в верхней трети лица.

Для каждой категории пациентов мы можем предложить программу коррекции возрастных изменений кожи лица, направленную на нормализацию водного баланса, улучшение метаболической активности клеток и тканей, повышение регенераторного потенциала и гармонизацию мимики — именно в таком комплексном воздействии и заключается подход 360^о.

Комбинации разнонаправленных инъекционных методов работают и как превентивные антивозрастные меры для молодых пациентов, и как патогенетически обоснованная терапия для коррекции атрофических изменений кожи (МКБ L90.9) у более возрастных пациентов.

Накопленный клинический опыт позволил сформировать 3 базовых протокола, сочетающихся друг с другом. В каждом протоколе предусмотрено применение препарата Диспорт^® для коррекции мимического старения.

Протокол ДИС-ART LIFT

Протокол ДИС-ART LIFT направлен на повышение упругости кожи, лифтинг, уменьшение выраженности морщин. Данный протокол особенно эффективен у пациентов среднего возраста с усталым, мышечным и мелкоморщинистым морфотипом старения, с начальными или умеренными проявлениями гравитационного птоза мягких тканей лица.

Протокол ДИС-ART LIFT подразумевает совместное применение препаратов трех групп: ботулотоксина типа А Диспорт^®, одного из полиревитализантов NCTF^® 135 и/или биоревитализанта M-HA^® 10 по выбору и филлеров ART FILLER^®. Протокол подразумевает 3 визита с интервалом в 2 нед.

В 1-й визит проводится динамический лифтинг в области верхней трети лица препаратом Диспорт^®. С этой целью ботулотоксин вводится в области лба, головок бровей и в верхнелатеральные порции круговой мышцы глаза в рекомендованных дозировках. Следует учитывать высокий риск постпроцедурной отечности и с осторожностью использовать минимально эффективные дозы ботулотоксина в периорбитальной области.

В этот же визит проводится внутрикожное введение одного из полиревитализантов NCTF^® 135 и/или биоревитализанта M-HA^® 10, выбираемых в соответствии с зоной лица, морфотипом и возрастом пациента. При мелкоморщинистом типе старения, который склонен к сухости и отличается повышенной чувствительностью кожи, рекомендуется использовать препараты с более высоким содержанием гиалуроновой кислоты — NCTF^® 135 НА+ или M-HA^® 10. Напротив, при деформационном морфотипе, склонном к отечности, рекомендуется использовать препараты с низким содержанием гиалуроновой кислоты — NCTF^® 135, а для возрастных категорий 35+ — NCTF^® 135 HA, особенно в периорбитальной области.

Сочетание ботулинотерапии и мезотерапии в одной процедуре допустимо, так как уровни введения препаратов разные — Диспорт^® вводится внутримышечно или подкожно, а полиревитализанты и M-HA^® 10 — внутрикожно.

2-й визит будет включать сеанс мезотерапии выбранным в соответствии с возрастом и морфотипом пациента полиревитализантом NCTF^® 135 или M-HA^® 10. Однако в этот визит мезотерапия сочетается с процедурой плоскостного лифтинга путем веерного распределения филлера ART FILLER^® с помощью канюли на одной или разной глубине жировых пакетов (рис. 2).

Мы делим пациентов на возрастные категории до 35 лет и после. Молодым пациентам достаточно введения филлера только в среднюю треть лица; пациентам с мелкоморщинистым морфотипом — желательно с захватом височной области. Препаратом выбора у молодых пациентов следует считать ART FILLER^® FINE LINES, и лишь при явном дефиците объема при усталом морфотипе предпочтение отдается АRТ FILLER^® UNIVERSAL. Объем введения составляет от 0,5 до 1 мл на каждую сторону. У пациентов категории 35+ веерное введение филлеров проводится не только в средней трети, но и в области висков и по овалу лица, а препаратом выбора становится АRТ FILLER^® UNIVERSAL. ART FILLER^® FINE LINES может применяться у пациентов с мелкоморщинистым типом старения, тонкой кожей и незначительным птозом овала лица. Особенно осторожными следует быть с пациентами деформационного морфотипа: в данном случае филлер вводится не горизонтально, вдоль края нижней челюсти, а вертикально, вдоль ее ветви, для восполнения дефицита объема в предушной области и «передрапировки» мягких тканей в латеральном направлении. Объем введения — от 1 до 2,4 мл филлера с каждой стороны.

3-й визит является завершающим. В этот визит проводится последний сеанс внутрикожного введения полиревитализанта NCTF^® 135 или биоревитализанта M-HA^® 10 — также в соответствии с морфотипом и возрастом пациента.

Протокол ДИС-ART ART LIPS

Протокол ART LIPS предполагает не только коррекцию контура и объемное увеличение губ, но и профилактику возрастных изменений кожи в периоральной зоне (рис. 3).

Подобным изменениям особенно подвержены пациенты с мелкоморщинистым морфотипом, и чтобы их предотвратить/скорректировать, можно провести армирование верхней губы, введя препарат ART FILLER^® FINE LINES с помощью канюли или иглы для создания ребер жесткости. Для коррекции контура губ при деформационном типе старения требуется более ретикулярный наполнитель, такой как ART FILLER^® UNIVERSAL, который естественно улучшает контур и деликатно наполняет красную кайму.

Пациентам любой возрастной категории показана ревитализация кожи периоральной области. Для молодых пациентов усталого и деформационного морфотипа подойдет NCTF^® 135, а для пациентов с мелкоморщинистым и мускульным типом препаратом выбора станет NCTF^® 135 HA или NCTF^® 135 HA+.

ДИС-ART ART SHAPE

Протокол ART SHAPE предназначен для скульптурирования и деликатной волюмизации лица и предполагает использование препарата ART FILLER^® VOLUME для акцентирования определенных точек на лице. Точки аугментации для женщин и мужчин отличаются, чтобы подчеркнуть мягкость линий женского лица и угловатость мужского. В любом случае основными зонами введения будут виски, скулы, угол нижней челюсти и подбородок.

На рис. 4 показаны три разметочные линии: первая соединяет латеральный угол глаза и крыло носа, вторая проходит параллельно ей через уголок рта к виску, третья идет от начала крыла носа к вершине козелка. Видно, что направление третьей линии у мужчин располагается более горизонтально, у женщин — с небольшим наклоном. На этом же рисунке указана и франкфуртская горизонталь: она проходит через верхний край наружного слухового прохода и самую глубокую точку глазницы.

Точки введения (А, В, Е), общие для женского и мужского лица, обозначены красным цветом: они расположены в области виска, в середине скулы, на углу нижней челюсти. Область скулы, в которую вводится филлер, обозначена красной стрелкой: в этой области точка введения (С) у женщин располагается латеральнее, у мужчин — более центрально. На подбородке для женского лица предлагается одна точка введения (D) для создания заостренного книзу контура по типу «сердечка», для мужского — две точки введения (D, D') надкостнично для создания более объемного квадратного подбородка.

Если смотреть по объему вводимого наполнителя, то общая болюсная точка в области виска будет примерно одинаковая — 0,1–0,4 мл болюсно. В область скулы и у женщин, и у мужчин предполагается не очень большое количество препарата — 0,1–0,2 мл болюсно надкостнично — как в общую, так и в «мужскую» и «женскую» скуловые точки. У мужчин количество препарата в области подбородка и линии контура лица будет в 1,5–2 раза больше по сравнению с женскими линиями: в общей точке на нижней челюсти у мужчин — 0,1–0,4 мл болюсно, у женщин — 0,1–0,2 мл болюсно и в «мужские» дополнительные подбородочные две точки — по 0,1–0,2 мл болюсно.

В данном случае используется по два шприца на каждую сторону. Мы получаем очень красивый результат с сохранением высокой безопасности проводимой процедуры за счет сравнительно небольшого объема наполнителя.

Порядок проведения процедур в рамках комбинированного протокола

Большинство врачей начинают программу комбинированной коррекции с ботулинотерапии, особенно если пациент первичный. Это позволяет получить быстрый wow-эффект и добиться максимальной удовлетворенности пациента в минимальные сроки.

Эксперты рекомендуют сочетать ботулинотерапию и инъекционную контурную пластику с применением гиалуроновых филлеров в один сеанс, только если у пациента время ограничено, и он желает провести процедуры в одно посещение.

Противоположное мнение — это рекомендация начинать курс с процедур по улучшению качества кожи, и это не всегда инъекционная терапия (мезотерапия/биоревитализация), а могут быть уходовые процедуры и пилинги, особенно если пациент у косметолога в первый раз.

Примеры клинических случаев коррекции возрастных изменений лица в соответствии с подходом 360^о, предоставленные участниками Совета экспертов эстетической медицины, продемонстрированы на рис. 5–8.

Резюме

Все представленные в этой публикации препараты прекрасно дополняют друг друга и встраиваются в любой вариант комплексной терапии, выбранной в зависимости от возраста, пожеланий и морфотипа пациента.

Данные нами рекомендации — это возможность информировать врачей об эстетической результативности предложенных протоколов и высокой удовлетворенности пациентов, а также рисках нежелательных явлений. Безусловно, врач может корректировать эти протоколы, опираясь на свои знания и опыт.

Статья опубликована в журнале «Косметика и медицина Special Edition» №4/2021

На правах рекламы

Литература

1. Innovation for patient care. Ипсен в России. https://www.ipsen.com/russia.
2. Innovation for patient care. Neuroscience. https://www.ipsen.com/therapeutic-areas/neuroscience.
3. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Диспорт^® ЛП-001486/П N011520/01. https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=%D0%B4%D0%B8%D1%81%D0%BF%D0%BE%D1%80%D1%82&m=tn.
4. Nestor M., Ablon G., Pickett A. Key Parameters for the Use of AbobotulinumtoxinA in Aesthetics: Onset and Duration. Aesthet Surg J 2017; 37(Suppl 1): S20–S31.
5. Nestor M., Cohen J.L., Landau M., et al. Onset and Duration of AbobotulinumtoxinA for Aesthetic Use in the Upper face: A Systematic Literature Review. J Clin Aesthet Dermatol 2020; 13(12): E56–E83.
6. Brandt F., Swanson N., Baumann L., Huber B. Randomized, placebo-controlled study of a new botulinum toxin type a for treatment of glabellar lines: efficacy and safety. Dermatol Surg 2009; 35(12): 1893–1901.
7. Moy R., Maas C., Monheit G., Huber M.B. Reloxin Investigational Group. Long-term safety and efficacy of a new botulinum toxin type A in treating glabellar lines. Arch Facial Plast Surg 2009; 11(2): 77–83.
8. Punga A.R., Alimohammadi M., Fagrell D., et al. A Randomized, Comparative Study to Evaluate Efficacy and Safety of Two Injection Volumes of AbobotulinumtoxinA in Treatment of Glabellar Lines. Dermatol Surg 2016; 42(8): 967–976.
9. Monheit G.D., Baumann L., Maas C., et al. Efficacy, Safety, and Subject Satisfaction After AbobotulinumtoxinA Treatment for Moderate to Severe Glabellar Lines. Dermatol Surg 2020; 46(1): 61–69.
10. Kassir R., Kolluru A., Kassir M. Triple-Blind, Prospective, Internally Controlled Comparative Study Between AbobotulinumtoxinA and OnabotulinumtoxinA for the Treatment of Facial Rhytids. Dermatol Ther (Heidelb) 2013; 3(2): 179–189.
11. Gubanova E., Haddad Tabet M., Bergerova Y., et al. Assessment of Subject and Physician Satisfaction after Long-Term Treatment of Glabellar Lines with AbobotulinumtoxinA (Dysport^®/Azzalure^®): Primary Results of the APPEAL Noninterventional Study. Aesthetic Plast Surg 2018; 42(6): 1672–1680.
12. Field M., Splevins A., Picaut P., et al. AbobotulinumtoxinA (Dysport^®), OnabotulinumtoxinA (Botox^®), and IncobotulinumtoxinA (Xeomin^®) Neurotoxin Content and Potential Implications for Duration of Response in Patients. Toxins (Basel) 2018; 10(12): 535.
13. Lacroix-Desmazes S., Mouly S., Popoff M.-R., Colosimo C. Systematic analysis of botulinum neurotoxin type A immunogenicity in clinical studies. Basal Ganglia 2017; 9: 12–17.
14. Cohen J.L., Scuderi N. Safety and Patient Satisfaction of AbobotulinumtoxinA for Aesthetic Use: A Systematic Review. Aesthet Surg J 2017; 37(Suppl 1): S32–S44.
15. Dover J.S. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine: Myths and Realities. Dermatol Surg 2018; 44: 249–260.
16. Ascher B., Zakine B., Kestemont P., et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety of 3 doses of botulinum toxin A in the treatment of glabellar lines. J Am Acad Dermatol 2004; 51(2): 223–233.
17. Chistyakov D.V., Astakhova AA., Azbukina N.V., et al. High and Low Molecular Weight Hyaluronic Acid Differentially Influences Oxylipins Synthesis in Course of Neuroinflammation. Int J Mol Sci 2019; 20(16): 3894.
18. Mertens A., Foyatier J.L., Mojallal A. Quantitative analysis of midface fat compartments mass with ageing and body mass index, anatomical study. Ann Chir Plast Esthet 2016; 61(6): 798–805.
19. Nadra K., Andre M., Marchaud E., et al. A hyaluronic acid-based filler reduces lipolysis in human mature adipocytes and maintains adherence and lipid accumulation of long-term differentiated human preadipocytes J Cosmet Dermatol 2021; 20(5) :1474–1482.
20. Trevidic P., Andre P., Benadiba L., et al. Prospective, Split-Face, Randomized, Long-Term Blinded Objective Comparison of the Performance and Tolerability of Two New Hyaluronic Acid Fillers. Dermatol Surg 2017; 43(12): 1448–1457.
21. Trevidic P., Andre P., Benadiba L., et al. Objective 18-month Comparison of the Tolerability of 2 Dermal Fillers Formulated with Tri-Hyal Technology. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(12): e3274.
22. Delmar H., Guisantes E., Bacci P.A., et al. Hyaluronic acid filler improved self-esteem. Prime J 2019; 9(1): 64–73.
23. FILLMED LABORATORIES. http://extranet.fillmed.com.
24. Prikhnenko S. Polycomponent mesotherapy formulations for the treatment of skin aging and improvement of skin quality. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 151–157.
25. Grand-Vincent A. et al. Clinical assessment of a mesotherapy formulation for skin rejuvenation in healthy volunteers. J Cosmet Dermatol Sci App 2017; 7(4): 291–305.
26. Инструкция по применению NCTF^® 135/ NCTF® 135 HA/ NCTF® 135HA+ № ФСЗ 2011/08948.
27. Инструкция по использованию M-HA^®10 № ФСЗ 2012/13342.
28. Carruthers J., Carruthers A. A prospective, randomized, parallel group study analyzing the effect of BTX-A (Botox) and nonanimal sourced hyaluronic acid (NASHA, Restylane) in combination compared with NASHA (Restylane) alone in severe glabellar rhytides in adult female subjects: treatment of severe glabellar rhytides with a hyaluronic acid derivative compared with the derivative and BTX-A. Dermatol Surg 2003; 29(8): 802–809.
29. Küçüker İ., Aksakal I.A., Polat A.V., et al. The Effect of Chemodenervation by Botulinum Neurotoxin on the Degradation of Hyaluronic Acid Fillers: An Experimental Study. Plast Reconstr Surg 2016; 137(1): 109–113.
30. Губанова Е.И., Чайковская Е.А., Родина М.Ю. Морфотипы старения лица у женщин. Инъекционные методы в косметологии 2010; 1.