Erid: 2RanynATsb6

Лысикова Виктория Александровна
Ведущий специалист ЦКиНТ «Век Адалин», ассистент кафедры пластической реконструктивной хирургии,
косметологии и клеточных технологий РНИМУ им. Н.И. Пирогова, амбассадор IPSEN,
победитель конкурса Doctor Star 2021, Москва 

Седнева Ольга Сергеевна
Врач ультразвуковой диагностики

Введение

Гели на основе гиалуроновой кислоты (ГК) являются наиболее распространенными инъекционными филлерами, которые используются для восстановления или увеличения объема тканей и коррекции возрастных изменений в различных областях лица. Одним из наиболее популярных применений гиалуроновых филлеров является увеличение губ. Данная процедура позволяет создать естественный и привлекательный объем, скорректировать форму, устранить мелкие морщины вокруг губ без необходимости подвергаться хирургическим вмешательствам.

Гиалуроновые филлеры отличаются высоким уровнем безопасности, в редких случаях их применение приводит к возникновению нежелательных реакций и осложнений, таких как отек, эритема, образование гранулем и рубцов, гипер- и гипопигментация, инфицирование, абсцесс, герпетические вспышки и парестезии. Эти реакции, как правило, являются временными, но при частом использовании трехмерных техник восстановления объема, когда филлер может быть введен на разную глубину, возможны серьезные сосудистые осложнения, которые могут потребовать коррекции и вмешательства специалиста [1].

Применение ферментотерапии для лечения подобного рода нежелательных явлений осложняется рядом обстоятельств:

• гиалуроновые гели отличаются по «чувствительности» к гиалуронидазе, что затрудняет точность прогнозирования результата (рис. 1);
• капсула, формирующаяся вокруг гиалуронового имплантата, мешает воздействию гиалуронидазы;
• гранулема инородного тела, которая может сформироваться на введение гиалуронового геля, сложно поддается монотерапии с помощью гиалуронидазы;
• риск аллергической реакции на гиалуронидазу, особенно в форме отека Квинке, сильно ограничивает применение фермента для растворения гиалуронового геля в будущем;
• в местах, где ранее был инъецирован гиалуроновый гель, после его растворения ферментом образуются пустоты, и ткани губ становятся более разреженными (такое состояние часто называют «губы-тряпочки», «пустые губы» и т.п.), что при повторной коррекции не позволяет гиалуроновому гелю равномерно и красиво встраиваться в ткани.

В этой статье рассмотрено применение радиочастотной микроигольчатой терапии губ с помощью аппликатора Morpheus8, которая эффективно восстанавливает плотность, структуры губ и значительно снижает разреженность тканей после ферментотерапии.

Радиочастотная терапия и RF-микронидлинг

Радиочастотная (RF) терапия направлена на восстановление структуры кожи при различных дерматологических и эстетических патологиях. Она использует радиочастотный переменный ток для контролируемого нагрева тканей на нужной глубине. При нагревании происходит активация различных биохимических и физиологических процессов, принимающих участие в регенерации и ремоделировании, в том числе формирование коллагеново-эластинового каркаса и восстановление микроциркуляции; при этом нет термического ожога эпидермиса [3].

При радиочастотной микроигольчатой терапии иглы аппликатора представляют собой заостренные электроды, на которые подается переменное напряжение высокой частоты (диапазон радиочастот). В отличие от поверхностно расположенных электродов классических RF-устройств, игольчатые электроды вводятся в кожу. Тем самым снимается «ограничение», связанное с роговым слоем, и становится возможным более интенсивный прогрев глубоких тканей без риска возникновения ожогов. После формирования локальных зон повреждения в коже запускается процесс регенерации [4].

Morpheus8 — инструмент комплексного преобразования мягких тканей

Для комплексного преобразования мягких тканей компания InMode разработала фракционный радиочастотный аппликатор Morpheus8.

Аппликатор Morpheus8 оснащен рядом насадок, предназначенных для обработки мягких тканей на разной глубине — от 600 мкм до 7 мм. Независимо от типа насадки каждый игольчатый электрод изготовлен из хирургической стали и имеет защитное золотое покрытие толщиной 500 мкм по всей своей длине, кроме дистального конца (золото не плавится при высоких аблятивных температурах 80–85 °C).

Игольчатые электроды вводятся в мягкие ткани посредством возвратно-поступательного механизма. Проникновение игольчатого электрода через дерму в жировую ткань вызывает механическое нетермическое фракционное повреждение дермы. После введения на целевую глубину на электроды подается напряжение, и в тканях возникает переменный электрический ток, который разогревает ткань. Термическое повреждение ткани зависит от степени нагрева (рис. 2):

• точечная абляция непосредственно возле конца игольчатого электрода (при нагреве около 100 °C);
• обратимая коагуляция (при нагреве до 60–85 °C);
• некоагуляционный неаблятивный нагрев ткани.

Нагрев тканей происходит и вдоль микроигл с изоляционным силиконовым покрытием по направлению к отрицательно заряженным ромбовидным возвратными электродам на поверхности кожи, которые окружают игольчатые электроды. Однако температура здесь не превышает 40 ^oC, поэтому нет коагуляции и некроза, зато есть стимуляция фибробластов на выработку нового коллагена, эластина и основного вещества соединительной ткани. Это еще больше уплотняет ткани.

Мы представим 4 клинических случая, в которых исследовалась эффективность технологии Morpheus8 для восстановления плотности губ и улучшения их внешнего вида после «растворения» гиалуронового геля с помощью гиалуронидазы.

Клинические случаи

Случай 1

Пациентка М., 32 года. Процедуры инъекционной коррекции гелем Juvederm были проведены в 2013, 2016 и 2019 гг. В марте 2023 г. пациентка обратилась с жалобами на внешний вид губ: миграция геля в подслизистый слой, несимметричность, некрасивая форма губ (рис. 3).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) от 09.03.2023 (рис. 4А):

• При сканировании верхней губы определяются мягкие ткани с четким контуром, пониженной эхогенности, неоднородной структуры. Множественные гипо- и анэхогенные включения линейной, а также неправильной формы от 0,8 до 6 мм без четких контуров. Визуализируются высокой эхогенности включения, прерывистые, линейные.
• В области нижней губы ан- и гипоэхогенные неоднородные включения с более четкими границами, размером от 0,8 до 4 мм.
• Заключение: УЗ-признаки наличия филлера на основе ГК в области верхней и нижней губы. УЗ-признаки фиброзных изменений тканей верхней и нижней губы.

После УЗИ проведено растворение гиалуронового геля ферментом гиалуронидазой 3000 ЕД.

УЗИ через неделю после ферментотерапии (24.03.2023) (рис. 4Б):

• При сканировании верхней губы определяются мягкие ткани с четкими контурами. Динамика положительная относительно УЗИ от 09.03.2023. Эхогенность средняя, участков пониженной эхогенности значительно меньше, около 2–3 с каждой стороны, по 0,7–1 мм в диаметре, форма их неправильная овальная, без четких контуров, высокоэхогенных включений не определяется.
• В области нижней губы схожая УЗ-картина, анэхогенные образования уменьшены в размере до линейных и овальных вытянутых, количество значительно меньше.
• Заключение: В динамике УЗ-картина присутствия филлера на основе ГК в остаточных количествах, УЗ-признаки минимальных фиброзных изменений тканей верхней и нижней губы.

Следует подчеркнуть, что спустя неделю после ферментотерапии полной биодеградации геля не произошло. Тем не менее после ферментотерапии внешний вид губ существенно изменился — они стали выглядеть более естественными (рис. 5). Однако пациентка отмечала значительный дискомфорт, ощущение «пустоты» и «мягкости» губ.

Для улучшения качества тканей губ, а также ускорения биодеградации остатков филлера проведена терапия красной каймы губ аппликатором Morpheus8: анестезия аппликационная, 24 pin, 2 мм 18J — 2 прохода без перекрытий, 3 мм 19J — 2 прохода в участках фиброзных изменений и в зоне локации гиалуронового геля.

Через 3 нед после процедуры Morpheus8 было проведено УЗИ, показавшее (рис. 4В):

• отсутствие дополнительных включений не определяется;
• структура тканей более однородная.

Для более подробной оценки результатов процедур пациентке был предложен опросник. Вопросы затрагивали ее восприятие состояния губ до начала терапии, впечатления от губ после растворения геля и изменений, произошедших после процедуры Morpheus8.

Пациентка описывает, что окружающие не особо заметили изменения, однако для нее лично изменения были кардинальными. После процедуры Morpheus8 результаты были заметны уже на следующее утро.

— Как вы оцениваете состояние губ после растворения геля?

— Губы после растворения геля ушли полностью, через 48 часов после процедуры. Были очень крохотные, сморщенные, сильно сохли. Им не хватало влаги, внешне это выглядело не очень эстетично, но я впервые за много лет почувствовала свободу от болевых ощущений, фиброза и воспалений. Все растворилось идеально.

— Отметили ли вы какие-либо изменения в состоянии губ после процедуры аппаратного воздействия Morpheus8?

— Изменения произошли, возможно, не слишком заметные для окружающих меня людей, но для меня — колоссальные. Губы уплотнились, увеличились после растворения, складки на губах стали менее выраженными, и я комфортно смогла переждать месяц, чтобы потом сделать коррекцию филлером.

— Как вы можете описать свое восприятие губ после Morpheus8?

— Без процедуры Morpheus8 мне было морально тяжело остаться с теми губами, которые получились после растворения геля. Губы стали плотнее, у них изменилась структура и на удивление они перестали сильно сохнуть. 

Улучшение кровообращения из-за проведенной процедуры, возможно, обусловило не только эстетические, но и функциональные изменения в тканях губ (рис. 5).

Случай 2

Пациентка И., 26 лет. Около месяца назад в губы был введен плотный волюметрический препарат на основе ГК. После его введения столкнулась с сильным отеком, который оказал значительное давление на окружающие ткани и вызвал нарушение кровообращения. На 3-й день после процедуры появились пузырьки и язвочки, свидетельствующие о развитии ишемических микроязв (рис. 6). Этот процесс был осложнен герпетической инфекцией. Пациентка получила рекомендации по терапии, включая местное применение ацикловира и антибактериальных препаратов.

Через месяц пациентка пришла на прием с жалобами на ощущение горения и жжения в губах, а также на наличие в тканях губ «шариков и узелков» (рис. 7).

УЗИ от 27.03.2023 (рис. 8А):

• В верхней губе определяются признаки присутствия филлера на основе ГК в виде анэхогенных включений справа и слева, неправильной формы, без четких границ (разрешение датчика достоверно не позволяет проследить четкую границу), размером до 3 мм в диаметре. УЗ-признаки воспаления в виде неоднородной структуры тканей повышенной эхогенности вокруг включений геля. Достоверных признаков миграции геля за красную кайму губ не определяется.
• В области нижней губы справа определяется гипоэхогенное образование без четких контуров с признаками организации в виде повышенной эхогенности включений, размером 3 × 4 мм. Также имеются признаки наличия гиалуронового филлера в области правой и левой части нижней губы в виде гипоэхогенного образования линейной формы до 2,0–2,2 мм, с нечеткими контурами.
• Заключение: УЗ-признаки наличия филлера на основе ГК в верхней и нижней губе с признаками воспаления. УЗ-признаки гематомы нижней губы справа.

Для устранения гиалуронового геля в ткани губ была введена гиалуронидаза 3000 ЕД.

Через неделю после ферментотерапии (10.04.2023) УЗИ показало улучшение структуры тканей относительно предыдущего УЗИ от 27.03.2023, но были видны остаточные включения гиалуронового геля (рис. 8Б):

• области верхней губы все так же видны участки пониженной эхогенности округлой и неправильной формы за счет присутствия гиалуронового геля, участков геля стало меньше по количеству и по объему, объем и толщина верхней губы уменьшились.
• Участки пониженной эхогенности нижней губы, вытянутой овальной формы, с контурами разной четкости (за счет присутствия в тканях геля ГК), участки геля уменьшились по количеству и объему.

Была проведена процедура радиочастотной микроигольчатой терапии с аппликатором Morpheus8: анестезия аппликационная, 24 pin, 2 мм 18J — 2 прохода.

После процедуры Morpheus8 отмечено значительное улучшение структуры тканей в зоне коррекции губ. Визуально на верхней губе отмечалась положительная динамика, структура тканей стала более однородной.

УЗИ через 3 нед после процедуры Morpheus8 (15.05.2023) (рис. 8В):

• Верхняя губа: при визуализации тканей отмечена положительная динамика, значительно уменьшились участки низкой эхогенности — до единичных линейных, эхогенность тканей выше в сравнении с УЗИ от 10.04.2023, структура более однородная.
• Нижняя губа: визуализируется филлер на основе ГК, но в меньшем количестве и по объему в виде гипо- и анэхогенных участков вытянутой овальной формы, динамика положительная, структура окружающих тканей более однородная.

Случай 3

Пациентка Е., 35 лет, решила провести коррекцию формы губ с использованием геля на основе ГК. Однако после процедуры она осталась неудовлетворенной формой губ, особенно ее беспокоило уплотнение по центру верхней губы.

УЗИ от 31.03.2023 (рис. 10А):

• В области верхней губы в центральной части определяется зона повышенной эхогенности округлой формы, с нечеткими контурами, размером 2 × 3 мм. Также определяются участки пониженной эхогеннности без четких контуров, размером до 1,5 мм, а также с четкими контурами — признаки наличия филлера на основе ГК. Имеются признаки дислокации филлера над верхней губой, имеются зоны пониженной эхогенности с достаточно ровными контурами, размером до 0,8–1,0 мм.
• В области нижней губы достоверных признаков миграции геля не обнаружено. Отмечаются участки пониженной эхогенности, анэхогенные с довольно четкими контурами, овальной формы, размером 0,1–2,0 мм (УЗ-признаки филлера на основе ГК).
• Заключение: Участок повышенной эхогенности округлой формы, без четко дифференцированных контуров в центральной части верхней губы — УЗ-признаки фиброзных изменений (гранулема?) центральной части верхней губы. Признаки дислокации филлера на основе ГК. УЗ-признаки присутствия филлера ГК в верхней и нижней губе.

Для устранения проблемы была введена гиалуронидаза 3000 ЕД.

Неделю спустя проведено УЗИ, которое показало частичное растворение геля и сохранение гранулемы.  УЗИ от 12.04.2023 (рис. 10Б):

• При сканировании губ в режиме серой шкалы в области верхней губы справа визуализируются единичные гипо- и анэхогенные участки до 1,5 мм (УЗ-признаки биодеградируемого геля на основе ГК). Также справа виден участок повышенной эхогенности без четких контуров, размером до 2,5 мм. В сравнении с УЗИ от 31.03.2023 отмечается положительная динамика: уменьшение данного участка в размере и некоторое снижение его эхогенности.
• В области нижней губы эхогенность тканей без изменений.
• Заключение: УЗ-признаки присутствия гиалуронового геля в области верхней губы, преимущественно справа, в стадии биодеградации. УЗ-признаки гранулемы верхней губы справа, положительная динамика от 31.03.23.

После ферментотерапии для частичного растворения геля и уменьшения гранулемы была проведена дополнительная коррекция остатков геля с использованием процедуры Morpheus8: 24 pin, 2 мм 19J — 1 проход, 3 мм 25J — 1 проход в элемент в центре губы (гранулему).

Контрольное УЗИ проводилось через месяц после применения процедуры Morpheus8. УЗИ от 12.05.2023 (рис. 10В):

• На верхней губе достоверно не определяются анэхогенные участки и участки пониженной эхогенности, в динамике эхогенность тканей стала более однородной, признаков организованного участка в области верхней губы справа достоверно не лоцируется.
• На нижней губе дополнительных включений достоверно не лоцируется. Структура области нижней губы достаточно однородна.

Пациентка оценила результаты процедуры положительно. Она отметила, что после растворения геля гиалуронидазой обнаружила изменения в структуре верхней губы, которая стала менее плотной и немного «обмякшей», в то время как нижняя губа не подверглась заметным изменениям. Пациентка также подчеркнула положительный эффект использования аппарата Morpheus8, указав на быстрое улучшение состояния верхней губы, которая стала более четкой и приобрела максимально естественный и привлекательный вид. Она описала ощущение от Morpheus8, будто прошла процедуру коррекции губ, отметив незначительный отек в первую неделю, который придавал губам естественную красоту. Пациентка подчеркнула, что процедура Morpheus8 в области губ была безболезненной, без необходимости в реабилитации и без появления гематом, выразив глубокую благодарность за качество предоставленной медицинской услуги.

Случай 4

У пациентки В., 28 лет, из данного случая не было серьезных показаний для растворения геля (рис. 11). На осмотре врач не обнаружил проблем, но В. выразила беспокойство и недовольство состоянием губ и хотела удалить гель.

Была проведена процедура растворения геля гиалуронидазой 3000 ЕД. 

Через неделю после ферментотерапии было проведено УЗИ, на котором в области нижней губы были выявлены множественные гипо- и анэхогенные тени, вызванные присутствием геля ГК.

УЗИ через неделю после ферментотерапии (17.04.2023) (рис. 12А):

• Структура ткани верхней губы неоднородна за счет участков низкой эхогенности неправильной овальной вытянутой формы (остатки филлера на основе ГК). В динамике участков стало меньше, размеры также уменьшены. Признаков миграции геля за пределы красной каймы достоверно не определяется. Окружающие ткани без УЗ-признаков воспалительных изменений.
• В нижней губе также лоцируются единичные фрагментированные участки низкой эхогенности с контурами разной четкости, размером до 1 мм, овальной вытянутой формы. Динамика положительная. Признаков миграции достоверно не лоцируется.
• Заключение: Положительная динамика после растворения филлера на основе ГК, присутствие филлера на основе ГК в остаточных количествах.

Пациентке была проведена процедура Morpheus8 по красной кайме губ. Через месяц после процедуры в зоне верхней и нижней губы на УЗИ видно значительное уменьшение количества геля в обеих губах и полное его отсутствие за пределами красной каймы.

УЗИ через месяц после процедуры Morpheus8 (26.05.2023) (рис. 12Б):

• при сканировании верхней и нижней губы определяются мягкие ткани с четкими, ровными контурами, средней эхогенности, неоднородной эхоструктуры за счет единичных анэхогенных линейных включений (эхо-признаки наличия филлера на основе ГК) в нижней губе;
• убедительных данных наличия филлера за пределами красной каймы не получено;
• эхоструктура при лоцировании верхней и нижней губы более однородная, средней эхогенности.

После процедуры Morpheus8 пациентка осталась довольна и отметила более естественную форму губ и улучшение их качества (рис. 13).

Обсуждение

Технология Morpheus8 заключается в одновременном фракционном механическом и термическом RF-воздействии на кожу для стимуляции коллагенового каркаса дермального слоя и ремоделирования подкожной жировой ткани. Она включает в себя использование изолированных игл с возможностью регулировки глубины проникновения и автоматической синхронизации между проникновением игл и подачей RF-энергии. Импульсы можно подавать сериями на определенной глубине, что позволяет точно настроить процедуру под конкретные задачи и тип тканей, минимизируя риск повреждения (рис. 14). Высокие уровни энергии обеспечивают больший объем коагуляционного повреждения и лучшее покрытие для достижения однородного эффекта.

В исследовании Kwak H.W. и соавт. были количественно изучены краткосрочные и среднесрочные эффекты RF-терапии на дермальные коллагеновые фибриллы у живых кроликов [5]. Использование радиочастотной энергии вызвало воспалительные реакции и активизировало миофибробласты, что указывает на стимуляцию процессов заживления. По истечении 30 дней было замечено, что диаметр коллагеновых фибрилл почти вернулся к исходному состоянию, что свидетельствует о регенерации тканей. Результаты показывают, что низкоэнергетическая и многопроходная RF-терапия более эффективно способствует сокращению и восстановлению коллагеновых фибрилл по сравнению с однократным высокоэнергетическим воздействием (рис. 15).

До настоящего момента отсутствовали исследования, посвященные применению RF-терапии для устранения последствий растворения ГК с помощью гиалуронидазы. Процедуры растворения ГК гиалуронидазой могут оставлять нежелательные изменения в тканях, включая деформацию тканей и неравномерность контуров. Чувствительность различных гелей ГК к ферменту гиалуронидазе разная, в связи с чем некоторые гели не поддаются полному растворению под воздействием фермента [2]. В итоге в тканях остаются включения нерастворившегося геля, которые придают губам неравномерность. Это сопровождается значительным уменьшением объема и плотности губ, и пациенты тяжело переносят такие резкие изменения. 

В представленных случаях описываются результаты применения аппарата Morpheus8 у пациенток, у которых после биодеградации ГК-филлера с помощью гиалуронидазы через неделю на УЗИ были обнаружены остатки геля ГК. В обычной клинической практике в таких случаях рекомендуется повторное введение гиалуронидазы, за которым следует коррекция с использованием филлера ГК. Однако данные процедуры не всегда позволяют достичь оптимального результата. После введения гиалуронидазы в области губ могут формироваться полости с пониженной плотностью тканей, в которые при последующей коррекции мигрирует гиалуроновый гель, что ведет к визуально заметной неравномерности структуры.

Представленные случаи позволяют предположить, что использование Morpheus8 может быть эффективным для коррекции таких изменений за счет стимуляции регенеративных процессов и улучшения структуры коллагенового каркаса. С учетом положительных результатов, демонстрируемых RF-терапией в других клинических ситуациях, можно сказать, что Morpheus8 оказывает положительное воздействие и в этих условиях.

По результатам клинических наблюдений, подтвержденных УЗИ-исследованием, отмечаются заметное улучшение структуры тканей, уменьшение участков с пониженной эхогенностью и положительная динамика после процедур. Это свидетельствует об эффективном воздействии радиочастотной энергии на глубокие слои кожи, содействующем ее подтяжке и укреплению.

Выводы

Радиочастотная микроигольчатая терапия на аппарате Morpheus8 представляет собой инновационную процедуру, которая не только эффективно стимулирует естественные процессы регенерации кожи с помощью комбинации микроигольчатой и RF-терапии, но и обладает способностью коррекции дермальных структур. Это открывает новые горизонты в лечении дерматологических состояний, требующих улучшения текстуры и упругости кожи. Методика Morpheus8, позволяя врачам контролировать глубину проникновения и интенсивность энергии, предоставляет индивидуальный подход к каждому пациенту, что увеличивает безопасность процедуры и способствует улучшению клинических исходов.

Особенно значительным является потенциал применения Morpheus8 в терапии последствий растворения гиалуроновой кислоты, где ожидается не только восстановление гладкости и эластичности кожи, но и коррекция контуров и профилей. Данный подход может существенно улучшить качество жизни пациентов, сталкивающихся с осложнениями после косметических процедур.

Литература

1. Sito G., Manzoni V., Sommariva R. Vascular Complications after Facial Filler Injection: A Literature Review and Meta-analysis. J Clin Aesthet Dermatol 2019; 12(6): E65–E72.
2. Shumate G.T., Chopra R., Jones D., et al. In Vivo Degradation of Crosslinked Hyaluronic Acid Fillers by Exogenous Hyaluronidases. Dermatol Surg 2018; 44(8): 1075–1083.
3. Dayan E., Rovatti P., Aston S., et al. Multimodal Radiofrequency Application for Lower Face and Neck Laxity. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(8): e2862.
4. Weiner S.F. Radiofrequency Microneedling: Overview of Technology, Advantages, Differences in Devices, Studies, and Indications. Facial Plast Surg Clin North Am 2019; 27(3): 291–303.
5. Kwak H.W., Choi S., Cheong Y., et al. Postoperative effect of radiofrequency treatments on the rabbit dermal collagen fibrillary matrix. Microsc Res Tech 2013; 76(3): 219–224.

Реклама. ООО «КИТ МЕД»