Райцева Стелла Сергеевна

К.м.н., врач дерматовенеролог, косметолог, инвайзер международного класса, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, Москва

Более 20 лет эстетическая ботулинотерапия (ЭБТ) занимает лидирующие позиции в структуре малоинвазивных косметологических процедур. Высокий терапевтический потенциал, безопасность при локальном введении в целевую зону, малая травматичность, хорошая переносимость, предсказуемый и достаточный по продолжительности терапевтический эффект, а также возможность существенно влиять на качество жизни пациентов сделали процедуру ЭБТ широко востребованной и фактически безальтернативной как в медицинском сообществе, так и среди пациентов.

Анализ международных и российских исследований свидетельствует о том, что востребованность инъекций препаратов ботулотоксина типа А (БТА) разных торговых марок, выполненных по эстетическим показаниям, неуклонно растет. По данным Американского общества пластических хирургов за период с 2000 по 2014 г. прирост составил 4000% [1]. Суммарное увеличение количества инъекционных манипуляций с использованием БТА повышает вероятность возникновения нежелательных эффектов (НЭ) [2]. В настоящее время НЭ разделяют по распространенности — на системные и местные, по времени возникновения — на возникающие непосредственно во время или сразу после процедуры или отсроченные, по причине возникновения — на связанные с действием препарата или процедурой введения [3, 4]. Согласно классификации побочных явлений (ПЯ), предложенной О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно (2001), они делятся на [5]:

• системные/локальные;
• необратимые/обратимые;
• некорригируемые/корригируемые;
• дезадаптирующие/недезадаптирующие;
• эстетические / диагностически значимые.

В зависимости от выраженности объективных клинических признаков большинство возникающих НЭ после ЭБТ имеют индивидуальную вариабельность. И несмотря на то что возникшие НЭ зачастую протекают в легкой или среднетяжелой формах, регрессируют самостоятельно в короткие сроки, они могут вносить в жизнь пациентов временный, но существенный дискомфорт. Негативным образом сказываются на психоэмоциональном статусе, социализации и качестве жизни пациентов. Ставят под сомнение компетентность врача, проводившего процедуру, и дискредитируют методику в целом. Предлагаемые на сегодняшний день и широко используемые методы симптоматической терапии помогают облегчить психоэмоциональное состояние пациента и восприятие лица, однако не имеют широко доказанной эффективности [2].

В медицинском сообществе среди основных причин НЭ после ЭБТ обсуждаются три ведущие группы факторов: препарат — врач — пациент. Каждая из групп как самостоятельно, так и в совокупности способна влиять на окончательный результат процедуры. Если для работы выбран только легитимный препарат с высоким профилем безопасности, условия перевозки и хранения которого осуществляются в строгом соответствии с инструкцией, причины неудачного результата, связанного с препаратом, полностью исключаются. В результате остаются причины, связанные с действиями пациента и врача. Среди возможных причин НЭ, связанных с действиями пациента, рассматриваются его недисциплинированность и неадекватность. В структуре врачебных ошибок большое значение придается недостаточной изученности анамнеза пациента, неправильному отбору пациентов на процедуру, связанному с неучтенными объективными факторами эстетического риска, недостаточным знаниям анатомии лица, нарушениям техник введения БТА и элементарной невнимательности во время проведения инъекционной манипуляции [6].

Однако даже высококвалифицированный доктор, сопоставляющий все возможные факторы риска, может столкнуться с НЭ после ЭБТ. В этой связи все большое внимание специалистов привлекают пациенты, у которых в силу конституциональных анатомических особенностей лица и/или прогрессии инволютивных изменений могут удлиняться сроки реабилитации в постинъекционном периоде и отмечается повышенная склонность к развитию НЭ [7, 8].

Таким образом, при проведении ЭБТ возрастает актуальность профилактического подхода, который позволит оптимизировать диагностику объективных эстетических рисков и выбрать адекватную тактику ведения, способную минимизировать возникновение НЭ после процедуры.

Исследование

Цель исследования

Определить приоритетную тактику проведения ЭБТ у пациентов с возрастными и/или конституциональными эстетическими ограничениями.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ нежелательных явлений после ЭБТ.
2. Оптимизировать диагностику объективных эстетических рисков при отборе пациентов на ЭБТ.
3. Определить степень клинической эффективности, безопасности и удовлетворенности пациентов при использовании разных терапевтических стратегий проведения ЭБТ с использованием препарата Релатокс^®.

Критерии включения

Отсутствие у пациенток на момент проведения ЭБТ дерматозов, заболеваний внутренних органов, которые могли бы повлиять на результаты исследования или вызвать аллергическую реакцию.

Критерии исключения:

• повышенная чувствительность к компонентам препарата в анамнезе;
• активная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция в месте предполагаемых инъекций;
• гемофилия и гематоонкологические заболевания;
• инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, сифилис);
• выраженный гравитационный птоз тканей лица IV стадии;
• любые инъекционные процедуры, перенесенные пластические операции, механические, химические и лазерные абляции в течение 6 мес до включения в исследование;
• беременность, лактация; тяжелые соматические заболевания и/или аутоиммунные заболевания в стадии декомпенсации;
• коллагенозы;
• сахарный диабет I типа;
• заболевания, связанные с нарушением нервно-мышечной передачи;
• высокая степень миопии и закрытоугольная глаукома;
• прием лекарственных препаратов, влияющих на нервно-мышечную передачу антибиотиков (аминогликозидов, эритромицина, тетрациклина, полимиксинов) и курареподобных миорелаксантов.

Материалы и методы

За период с 2010 по 2018 г. проведен ретроспективный анализ 103 амбулаторных карт пациентов, которые получали ЭБТ препаратами БТА разных торговых марок путем одномоментной коррекции мимических морщин в верхней и средней третях лица. Предметом медицинской экспертизы являлись случаи отсутствия клинического эффекта после ЭБТ у 9 (8,7%) человек и НЭ у 94 (91,3%) пациентов. В телефонном интервью приняли участие 62 (65,9%) из 94 человек. Из них 25 (26,6%) человек имели резко негативное отношение к методу и не рассматривали для себя возможность повторного проведение процедуры. В результате на участие в исследовании свое согласие дали 37 (39,4%) женщин в возрасте от 46 до 62 лет (средний возраст 51,2 ± 4,3 года).

Принимая во внимание неблагоприятный эстетический анамнез, неудовлетворенность пациенток периодом реабилитации и достигнутыми результатами после проведенной ЭБТ, в целях оптимизации прогнозирования результата и последующего выбора приоритетной тактики инъекционного ведения был разработан алгоритм персонифицированного отбора на процедуру. Алгоритм базировался на сопоставлении стандартизованных анкетных данных, анамнестических, клинических, инструментальных методов и мониторинга (рис. 1).

Для выявления объективных эстетических рисков при клиническом обследовании и фотографировании пациентов проводились оценка и сопоставление по целому ряду критериев. Были использованы общепризнанные в международном медицинском сообществе классификации и шкалы. Определялись:

• морфологический тип инволютивных изменений [9, 10];
• стадия гравитационного птоза лица и бровей [11, 12];
• тип мышечной активности [13, 14];
• выраженность морщин/складок с использованием валидированных шкал [15];
• подвижность и плотность кожи [11];
• высота лба и положение бровей по отношению к верхнему костному краю орбиты [16].

Процедуру ЭБТ проводили, используя оригинальный российский нейропротеин типа А торговой марки Релатокс^® (АО «НПО «Микроген»), который соответствует всем требованиям, предъявляемым к инъекционным иммунобиологическим препаратам. Основанием для выбора Релатокса^® послужили его доказанные в исследованиях безопасность и гипоаллергенность, подтвержденная высокая клиническая эффективность и длительность терапевтического действия, не снижающиеся при проведении повторных процедур, высокий рейтинг доверия среди врачей и пациентов разных социальных групп, а также самый широкий спектр официально зарегистрированных показаний в эстетической медицине среди всех торговых марок нейропротеина, представленных на территории Российской Федерации [17].

До проведения процедуры пациентки подписывали протокол добровольного информированного согласия. Перед процедурой проводилось фотографирование лица в покое и при выполнении динамических проб, очищение и дезинфекция кожи лица и шеи, разметка областей коррекции. Препарат Релатокс^® восстанавливался согласно инструкции стандартно: флакон 50 Ед — в 1,0 мл; флакон 100 Ед — в 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида соответственно. После восстановления препарат выдерживался при комнатной температуре 7–10 мин. Инъекционная манипуляция выполнялась без анестезии при максимально комфортном положении пациента сидя с фиксированным затылком. Для введения использовались инсулиновые шприцы с несъемной иглой объемом 1 мл на U-40, -50 и -100. Принимая во внимание выявленные возрастные и/или конституциональные эстетические ограничения, расчет локальной и общей дозы препарата Релатокс^® осуществлялся в соответствии с инструкцией [18]. При выборе оптимальных доз препарата ориентировались на низкие средние дозы, которые были оттитрованы в ранее проведенном исследовании [19] (табл. 1).

Таблица 1. Дозы и техники введения препарата Релатокс^® у женщин 

При проведении процедуры строго придерживались безопасных зон инъекций и соблюдали соотношение локальных доз в межбровье/лоб — 2/1 [20]. Для достижения оптимального клинического эффекта в случае необходимости через 14 дней от 1-й процедуры проводили прицельные инъекции. В нижней части фронтальной области инъекции либо не выполнялись, либо препарат вводился в минимальных дозах поверхностно внутрикожно в технике «мезинфильтрация» [19, 21].

На этапе проведения ЭБТ в зависимости от тактики введения нейропротеина (одномоментная или последовательная этапная) и техник введения БТА в m. frontalis все пациентки, принявшие участие в исследовании, были разделены на две группы наблюдения, они же — сравнения:

1. Группа 1 — 17 (45,9%) человек: Релатокс^® инъецировался одномоментным способом в область межбровья и наружную порцию круговой мышцы глаза внутримышечно и подкожно. В frontalis нейропротеин вводился неглубоко внутримышечно выше средней горизонтальной линии лба в классическое количество точек (рис. 2).

1. Группа 2 — 20 (54,1%) человек: Релатокс^® инъецировался последовательно интервально и послойно. На первой процедуре, учитывая выраженную атонию леваторов и гипертонус депрессоров, таргетной хемоденервации подвергались исключительно депрессоры межбровья ( procerus, corrugator, depressor supercilii), верхний и средний латеральные сегменты наружной порции mm. orbicularis oculi. Релатокс^® вводился внутримышечно и подкожно в классическое количество точек. Через 7 дней от 1-й процедуры выполнялась частичная хемоденервация m. frontalis в средних минимальных дозах. В зависимости от высоты лба, выраженности гипертонуса m. frontalis и положения бровей инъекции Релатокса^® проводились послойно в сочетании техник внутримышечного, подкожного и внутрикожного введения в классическое количество точек или мультифокально [19, 22] (рис. 3а, б).

Дизайн исследования

1-й визит в день процедуры (Д1): до процедуры — визуальный осмотр, фотографирование, оценка удовлетворенности внешним видом лица (шкала FACE-Q); во время и сразу после инъекционного вмешательства — оценка субъективных и объективных признаков в месте введения БТА (шкала VAS).

2-й визит (Д2 через 7 ± 2 дней от Д1): визуальный осмотр, оценка субъективных и объективных признаков на фоне прогрессирующей мышечной релаксации (шкала VAS).

3-й визит (Д3 через 14 ± 2 дней от Д1): визуальный осмотр, оценка субъективных и объективных признаков на фоне прогрессирующей мышечной релаксации (шкала VAS).

4-й визит (Д4 через 28 ± 2 дней от Д1): визуальный осмотр, фотографирование, оценка удовлетворенности внешним видом лица (шкала FACE-Q), оценка удовлетворенности терапией и периодом реабилитации (шкала GAIS). Период наблюдения составил 30 дней.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета сертифицированных прикладных программ SPSS v.24.0. Данные представляли в виде средних значений ± ошибка средней (M ± m). Для сравнения величин при параметрическом распределении пользовались критерием Стьюдента (t), при непараметрическом — критерием Манна — Уитни (Т). Для сравнения нескольких групп использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони или непараметрический аналог критерия Даннета. Для исследования связей и зависимостей между переменными рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона (r) и Спирмена (r_s). Различия считали статистически значимыми при значении p < 0,05. Различия при р > 0,05, но р < 0,1 трактовались как наличие тенденции.

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ случаев медицинской экспертизы выявил у 91,3% человек изолированные и сочетанные НЭ после ЭБТ гиперкинетических морщин в верхней и средней трети лица, проведенной одномоментным способом (рис. 4).

Среди причин нежелательных результатов у 82 (87,2%) человек были установлены неправильные действия врача, связанные с неучтенными анамнестическими и объективными факторами риска, а также с нарушением техники введения нейропротеинов и тактики ведения пациентов с эстетическими ограничениями. В 5 (5,3%) случаях причина была связана с поведенческими особенностями пациентов, которые в силу характерологических особенностей не соблюдали данные врачом постпроцедурные рекомендации. У 7 (7,5%) человек точная причина возникновения ПЯ не была установлена, т.к. пациенты в клиники не обращались, проводили инъекционные манипуляции в надомных условиях, не имели на руках установленных нормативных документов и не могли назвать конкретную торговую марку БТА.

На этапе осмотра, принимая во внимание неблагоприятный эстетический анамнез, для оптимизации дальнейшей инъекционной тактики ведения пациентов проводили сопоставление по целому ряду объективных критериев. Это позволило выявить ряд закономерностей и важных объективных прогностических факторов, способных оказывать влияние на окончательный результат ЭБТ (табл. 2).

Таблица 2. Структура пациентов (метод объективного обследования)

При оценке возрастных эстетических рисков было установлено, что в общей структуре пациенток достоверно чаще преобладал деформационный морфотип старения, который был выявлен у 59,5% человек от общего числа, принявших участие в исследовании (p < 0,05). Достоверных различий по другим морфотипам установлено не было: смешанный 24,3% и морщинистый 16,2% соответственно (р > 0,1).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что среди исследуемых достоверно чаще диагностировалась заметная (3-я) стадия птоза лица — 70,3% и умеренная (2-я) или значительная (3-я) стадия птоза бровей — 48,6% и 32,4% соответственно (р < 0,05).

Анализ преобладающих типов мышечной активности и выраженности морщин выявил, что достоверно чаще регистрировались гиперкинетический и гипертонический типы с умеренными, выраженными и глубокими статическими морщинами — у 45,9% и 37,8% человек соответственно (р < 0,05). Сформированный гипертонус лобной мышцы наблюдался в 27,0% случаев (р < 0,1).

Оценивая подвижность кожи по амплитуде ее перемещения в височной и скуловой областях, установлено диагностически значимое преобладание ее средней в 40,5% и большой подвижности в 35,2% случаев (р < 0,05).

При проведении мануального теста на определение толщины кожной складки у медиального края брови выявлена тенденция к преобладанию кожи средней плотности у 43,2% пациенток наблюдаемых групп (р < 0,1).

Объективная оценка конституциональных анатомических критериев выявила, что в общей структуре исследуемых наиболее часто встречался лоб средней высоты и дугообразное высокое по отношению к верхнему костному краю орбиты положение бровей — у 51,4% и 67,6% пациенток соответственно (p < 0,05).

В целом при сопоставлении объективных признаков у 20 (54,1%) из 37 человек были установлены три достоверно значимых прогностически неблагоприятных комбинации тканевых характеристик, которые подтверждались прямыми корреляциями (р < 0,01) (табл. 3).

Таблица 3. Неблагоприятные тканевые характеристики 

Все пациенты с неблагоприятными тканевыми характеристиками были отнесены в группу 2. Это позволило оптимизировать тактику проведения ЭБТ, выбрать оптимальное сочетание техник и минимизировать риски возможных НЭ.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что в день проведения процедуры (Д1) у абсолютного числа пациенток (100,0%) наблюдаемых групп отмечалась минимальная посттравматическая реакция мягких тканей лица и хорошая переносимость препарата Релатокс^®. Из субъективных ощущений 18 (48,6%) женщин предъявляли жалобы на легкое кратковременное жжение, которое полностью нивелировалось к моменту завершения введения препарата. Ожидаемые локальные постинъекционные эффекты в виде эритемы и отека в местах инъекций были невыраженными и самопроизвольно разрешались в течение 10–20 минут после введения БТА. Аллергических реакций в ходе проведения процедуры и после завершения периода наблюдения отмечено не было.

По мере наступления клинического эффекта, связанного с нарастающей обратимой мышечной релаксацией (Д2), у пациенток группы 1, получавших ЭБТ одномоментным способом в техниках внутримышечного введения нейропротеина, были выявлены:

• транзиторный отек мягких тканей периорбитальной области от умеренного до выраженного в 88,2% случаев;
• умеренный псевдоптоз бровей и их легкая асимметрия у 35,3% и 17,6% человек соответственно;
• головная боль и ощущение тяжести во фронтальной области у 23,5% пациенток.

У пациенток группы 2, получавших ЭБТ интервальным способом в техниках послойного введения нейропротеина, из всех перечисленных объективных признаков наблюдался незначительный преходящий отек мягких тканей периорбитальной области в 45,0% случаев (р < 0,01).

Рассмотренные симптомы нивелировались к 14 дню от начала терапии (Д3) у 64,7% пациенток из группы 1 и 90,0% пациенток из группы 2 (р < 0,05).

К моменту завершения периода наблюдения (Д4) у 11,8% пациенток группы 1 сохранялась легкая пастозность в области верхних век. У всех (100,0%) пациенток группы 2 ожидаемые в периоде ранней реабилитации симптомы к 28 дню (Д4) полностью разрешились (р < 0,001).

Суммарная динамика выраженности признаков по шкале VAS от момента их появления (Д2) к завершению периода ранней реабилитации (Д3) в группе 1 снизилась на 67,5%, в группе 2 — на 96,3% (р < 0,05). К завершению периода наблюдения (Д4) сохранялась тенденция к более медленной реабилитации у пациенток группы 1 по сравнению с группой 2: динамика выраженности остаточных признаков в сравниваемых группах снизилась на 96,5% и 100,0% соответственно (р < 0,1). В целом сроки реабилитации пациентов группы 2 по сравнению с группой 1 сократились в 1,5 раза (р < 0,05) (рис. 5).

Важно отметить, что на фоне проведенной ЭБТ к моменту завершения периода наблюдения 35 (94,6%) из 37 пациенток отметили значительное улучшение качества кожи и высокую удовлетворенность общим видом лица в целом. Суммарный коэффициент улучшения по визуальной шкале FACE-Q повысился в среднем с 41,5 ± 2,1 до 86,4 ± 1,5 балла, динамика составила 52,0% (р < 0,01) (рис. 6).

Средняя оценка удовлетворенности пациенток из группы 2 итогами реабилитации и достигнутым результатом после ЭБТ, выполненной интервально, послойно, в техниках минимальной травмы, по шкале GAIS составила 2,9 балла: 18 (90,0%) человек оценили результат на 3 балла, 2 (10,0%) человека — на 2 балла.

Пациентки из группы 1, получившие одномоментное внутримышечное введение нейропротеина, также отметили высокую эффективность предложенной терапевтической стратегии ЭБТ, но в меньшей степени были удовлетворены периодом реабилитации. Средняя оценка по GAIS составила 2,7 балла: 12 (70,6%) человек оценили результат на 3 балла, 5 (29,4%) человек — на 2 балла. Оценка процедуры врачом не отличалась от мнения пациентов (рис. 7).

Выводы

Таким образом, в результате ретроспективного анализа случаев медицинской экспертизы было установлено, что нежелательные результаты после ЭБТ в 87,2% случаев связаны с неправильными действиями врача.

Совокупная оценка результатов анкетирования, клинико-анамнестических данных и мониторинга позволили по целому ряду признаков оптимизировать диагностику объективных возрастных и/или конституциональных эстетических рисков при отборе пациентов на ЭБТ и выделить три достоверно значимых прогностически неблагоприятных комбинации тканевых характеристик. Высокий профиль безопасности у пациентов с эстетическими ограничениями продемонстрировала инъекционная стратегия последовательной интервальной и послойной ЭБТ, выполненной в техниках минимальной травмы с использованием нейропротеина Релатокс^®. Это подтверждается отсутствием побочных эффектов и максимальными показателями удовлетворенности пациентов как итогами реабилитации, так и достигнутыми результатами. Показатель средней оценки по шкале GAIS составил 2,9 балла. Высокую удовлетворенность общим видом лица в целом и значительное улучшение качества кожи по визуальной шкале FACE-Q отметили 94,6% пациенток, а сроки реабилитации сократились в среднем в 1,5 раза.

В целом рассмотренную терапевтическую стратегию ЭБТ в верхней и средней трети лица можно считать профилактической, так как она позволяет минимизировать возможные риски НЭ.

Статья опубликована в журнале "Инъекционные методы в косметологии" №4/2019

На правах рекламы

Литература:

1. American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cosmetic surgery national data bank: statistics 2014. Vanaman M., Fabi S.G., Carruthers J. Complications in the Cosmetic Dermatology Patient: A Review and Our Experience (Part 1). Dermatol Surg 2016; 42(1): 1–11.
2. Артеменко А.Р., Мингазова Л.Р., Куренков А.Л. и др. Некоторые экстренные состояния в эстетической ботулинотерапии. Метаморфозы 2018; 22: 62–69.
3. Азбука ботулинотерапии. Под ред. С.Л. Тимербаевой. М.: Практическая медицина, 2014. 416 с.
4. Беер К., Беер Д. Осложнения применения ботулотоксинов. Лечение осложнений косметических процедур. Решение типичных и редких проблем. Под ред. А. Тости, М. Пиа де Падов. М.: МЕДпресс-информ, 2014. С. 113–118.
5. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. М., 2001.
6. Сатардинова Э.Е. Птоз верхнего века как осложнение эстетической ботулинотерапии. Что нужно знать косметологу? Метаморфозы 2016; 16: 82–88.
7. Юцковская Я.Ю., Дворянинова И.Е., Таран М.Г. Особенности (сложности) ботулинотерапии при наличии у пациента относительных эстетических противопоказаний к введению БТ. Вестник эстетической медицины 2012; 4: 30–37.
8. Золотарева В.Г., Гара А.В. Особенности проведения ботулинотерапии по эстетическим показаниям пациенткам старше 45 лет. Инъекционные методы в косметологии. 2011; 4: 54–60.
9. Кольгуненко И.И. Основы геронтокосметологии. М.: Медицина, 1974. 224 с.
10. Юсова Ж.Ю. Инволюционные изменения кожи с учетом типа ее старения. Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация 2012; 22(141): 83–88.
11. Белоусов А.Е. Формула тканей лица и ее применение в пластической хирургии. Эстетическая медицина 2006; V(3): 301–316.
12. Raspaldo H. Volumizing effect of a new hyaluronic acid subdermal facial filler: A retrospective analysis based on 102 cases. J Cosmet Laser Ther 2008; 10: 134–142.
13. De Maio M., Rzany B. The male patient in aesthetic practice. Springer, 2009.
14. Баранник М.И., Белянина Е.О. Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов. Пластическая хирургия и косметология 2010; 2: 251–266.
15. Эстетическая коррекция верхней трети лица. Герхард Заттлер; пер. с нем. М.: МЕДпресс-информ, 2015. 120 с.
16. Swift A., Remington K. BeautiPHIcation^™: a global approach to facial beauty. Clin Plast Surg 2011; 38(3): 347–377.
17. Хазиев А.Ф. Нейропротеины. Аргументы и факты. Инъекционные методы в косметологии 2019; 2: 48–53.
18. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Релатокс^® токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
19. Райцева С.С. Персонифицированный подход к проведению эстетической ботулинотерапии. Тактика послойной коррекции нейропротеином Релатокс^® с учетом индивидуальных анатомических особенностей лиц пациентов. Инъекционные методы в косметологии 2018; 3: 14–29.
20. Levy L.L., Emer J.J. Complications of minimally invasive cosmetic procedures: prevention and management. J Cutan Aesthet Surg 2012; 5(2): 121–132.
21. Разумовская Е.А, Парсагашвили Е.З. Ботулинотерапия в косметологии: «время собирать камни». Ч. I. Взаимодействие мимических мышц верхней трети лица. Инъекционные методы в косметологии 2014; 1: 58–66.
22. Шарова А. А. Эволюция ботулинотерапии. Метаморфозы 2015; 9: 66–71.