Лукич (Давыдова) Анна Владимировна

К.м.н., врач-дерматовенеролог, косметолог, медицинский советник АО «НПО «Микроген», научный консультант компании «ПрофиТекМед», ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии СГМУ им. В.И. Разумовского, сертифицированный тренер НОЦ «Эксперт», компании «Maruga», тренер компании CRS, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК)

Симптоматическим и наиболее востребованным методом для коррекции мимических морщин является ботулинотерапия. Персонализированный подход при проведении ботулинотерапии в эстетической медицине содержит прогнозирование особенностей «включения» компенсаторной мышечной активации. На примере описания клинического случая с применением ботулинического токсина типа А (препарат Релатокс^®) в коррекции мимических морщин нижней трети лица рассмотрим возможности сочетанного использования высоко- и низкоконцентрированного разведений препарата Релатокс^®, а также комбинирования внутримышечной и мультифокальной (поверхностной) техник инъецирования для достижения гармоничного эстетического результата.

Мышцы-коактиваторы нижней трети лица

При регулярном применении ботулинотерапии в коррекции мимических морщин нижней трети лица часто наблюдается компенсаторное усиление мышечной активности в синергичных мышцах: m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. platysma. Поэтому необходим комплексный, а не избирательный подход к введению ботулинического токсина у каждого конкретного пациента. Залогом успешно проведенной хемоденервации являются доскональные знания топографической анатомии мышц лица и их синергизма. Анатомическое разграничение нижней трети лица охватывает периоральную область, область подбородка, линию нижней челюсти, область шеи.

Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris)

Начинается широким основанием от передней поверхности нижней челюсти ниже подбородочного отверстия, сплетаясь с волокнами платизмы. Направляясь вверх, частью вплетается в кожу угла рта, а частью в толщу верхней губы [1]. Тянет угол рта книзу и кнаружи, противодействуя большой и малой скуловым мышцам и обусловливает появление «морщин марионетки», придает лицу выражение печали.

Во избежание диффузии препарата в соседние периоральные мышцы, инъекция осуществляется над границей нижней челюсти с латеральным направлением иглы внутримышечно или подкожно.

Рекомендуемые дозы препарата Релатокс^®, вводимые в m. depressor anguli oris: 1–2 ЕД в 1–2 точки с каждой стороны (рис. 1).

 Подбородочная мышца (m. mentalis)

Начинается от альвеолярного возвышения резцов нижней челюсти, направляется вниз и вплетается в кожу подбородка. Сокращаясь, подбородочная мышца тянет кожу подбородка кверху и вытягивает нижнюю губу [2]. Часто находится в синергичном взаимодействии с m. depressor anguli oris и без их содружественной хемоденервации не дает развиться полноценному клиническому эффекту уменьшения глубины губоподбородочной складки и «морщин марионетки».

Точки инъекции располагаются в области верхушки подбородка симметрично с двух сторон на условной линии, идущей от крыла носа или медиального кантуса глаза к костному краю подбородка (рис. 2). При этом расстояние до нижней губы должно быть не менее 2 см и на 0,5 см выше костного края подбородка. Введение БТА осуществляется внутримышечно.

Рекомендуемые дозы препарата Релатокс^®, вводимые в m. mentalis: 1–2 ЕД в 1 точку с каждой стороны.

Подкожная мышца шеи (m. platysma)

Представляет собой плоскую мышцу, простирающуюся от верхней части области декольте до середины щеки. Начинается в грудной области ниже ключицы от поверхностной пластинки грудной фасции, проходит вверх и медиально, занимая почти всю переднебоковую поверхность шеи (за исключением небольшого участка над яремной вырезкой, имеющей вид треугольника). Часть волокон подкожной мышцы шеи на уровне нижней челюсти прикрепляются непосредственно к кости под нижней челюстью, другая часть волокон, поднявшись выше основания нижней челюсти, вплетаются в жевательную фасцию, часть пучков подкожной мышцы шеи соединяются с углом рта, нижней губой, мышцей, опускающей угол рта, мышцей, опускающей нижнюю губу, и часть волокон продолжают подниматься выше нижней челюсти, где входят в SMAS [3]. При сокращении подкожная мышца шеи оттягивает кожу и нижнюю челюсть книзу, тянет вниз нижнюю часть щеки, угол рта и часть нижней губы, что визуально утяжеляет овал, приводя к изменению формы лица, асимметрии.

Внутримышечные инъекции БТА выполняются вдоль линии нижней челюсти, в верхнюю часть самых сильных тяжей подкожной мышцы шеи и вдоль вертикально расположенных выступающих выраженных тяжей в момент мышечного напряжения пациента. Рекомендуемые дозы препарата Релатокс^®, вводимые в m. platysma: 1–2 ЕД на каждую точку вкола.

Инъекции в m. platysma по краю нижней челюсти осуществляются в две точки с каждой стороны в направлении перпендикулярно переднему краю нижней челюсти между проекцией жевательной мышцы и мышцы, опускающей угол рта, расстояние между точками 1,5–2 см [4]. Внутримышечные инъекции в вертикальные тяжи подкожной мышцы шеи проводятся перпендикулярно мышечным волокнам на равном расстоянии примерно 1–1,5 см друг от друга. Внутрикожное/подкожное введение препарата Релатокс^® применяется вдоль всей передней и боковой поверхности шеи в дозировке 0,125–0,25 ЕД на точку вкола в шахматном порядке в папульной технике. А также по «кольцам Венеры» папульно в дозировке 0,25–0,5 ЕД на точку вкола с интервалом 1,5 см между вколами по ходу «кольца Венеры».

Сочетанное использование высоко- и низкоконцентрированного разведений препарата Релатокс^® и комбинирование внутримышечной и мультифокальной (поверхностной) техник

«Стандартным», или «классическим», разведением препарата Релатокс^® считается 1 мл 0,9% раствора хлорида натрия для специфической активности 50 ЕД и 2 мл — для 100 ЕД [5].

Однако все чаще в практической деятельности объем растворителя (раствор натрия хлорида 0,9%) выбирается исходя из целей ботулинотерапии и желаемой степени распространения и диффузии ботулотоксина (см. таблицу). Использование фиксированной дозы ботулотоксина в меньшем объеме растворителя, т.е. высококонцентрированное разведение, позволяет лучше контролировать процессы распространения и диффузии препарата, что наиболее целесообразно при осуществлении инъекций в мелкие мышцы, при работе с пациентами, имеющими анатомические ограничения, а также при необходимости введения больших доз ботулотоксина (например, при работе с мимическими мышцами у мужчин, у спортсменов). Низкоконцентрированные растворы лучше использовать, когда необходимо охватить большую площадь, например, при проведении инъекций в m. platysma, при внутрикожном введении ботулотоксина с целью расслабления поверхностных мышечных волокон, «вплетенных» в собственно кожу, а также при коррекции гипергидроза, снижении выраженности приливной и/или стойкой эритемы или уменьшении активности сальных желез [6].

Таблица. Схема восстановления препарата Релатокс^® 50 ЕД и 100 ЕД. Цветом выделены наиболее удобные в использовании параметры.

В последнее время при проведении ботулинотерапии мы часто комбинируем внутримышечную и мультифокальную (поверхностную) техники инъецирования для достижения гармоничного эстетического результата. Данные техники сочетаемы как в пределах одной мышцы, так и в разные мышцы. Особенно оправданно сочетание внутримышечного и поверхностного уровней введения ботулотоксина в синергично сокращающиеся мышцы. При этом в пределах одной мышцы возможно внутримышечное и поверхностное введение препарата как в одну порцию, так и в разные порции одной и той же мышцы (рис. 3). Для внутримышечного введения БТА чаще выбирается «классическое» или высококонцентрированное разведение, а для поверхностного инъецирования — низкоконцентрированное.

Ботулинотерапия нижней трети лица сопряжена с повышенным риском развития нежелательных явлений, связанных с использованием высоких доз, введением препарата в нецелевые мышцы, а также неконтролируемым распространением и диффузией ботулотоксина в близрасположенные мышцы. Непрогнозируемая релаксация нецелевых мышц (m. zygomaticus mayor et minor, m. risorius, m. buccinator, m. levator anguli oris, m. depressor labii inferioris, m. levator labii superioris aleque nasi) или чрезмерная релаксация мышц-мишеней (m. orbicularis oris, m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. platysma) могут приводить к нежелательной слабости мышц и изменению мышечного тонуса мышц-коактиваторов, нарушению артикуляции, изменению улыбки, обусловливать асимметрию лица в статике и в динамике. Однако благодаря правильно подобранному сочетанию глубины введения БТА и объему восстанавливающего раствора («классическое», высококонцентрированное или низкоконцентрированное разведение) мы получаем прогнозируемые и безопасные результаты.

Описывая личный опыт применения препарата Релатокс^® при проведении хемоденервации мышц нижней трети лица, рассмотрим клинический случай.

Клинический пример

Пациентка Л., 32 лет, обратилась в медицинский центр с жалобами на чувство «напряжения» в области нижней трети лица, шеи. 2 мес назад со стойким положительным эффектом был введен препарат Релатокс^® по поводу гипертонуса жевательных мышц. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания отсутствуют.

Status localis: гиперкинетический тип мышечной активности. При проведении специфических мимических проб в области нижней трети лица определяется содружественная мышечная активность m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. platysma.

Протокол эстетической коррекции

1. Определение показаний и противопоказаний к проведению процедуры.
2. Подписание информированного согласия пациента на проведение процедуры.
3. Ботулинотерапия препаратом Релатокс®. Выбрано сочетание высококонцентрированного и низкоконцентрированного восстановления препарата Релатокс® 100 ЕД.

• Высококонцентрированное разведение получили с помощью 1,0 мл 0,9% физиологического раствора. Для инъецирования использовались инсулиновые шприцы 0,5 мл/U-100, 29G × ½” (0,33 мм × 12,7 мм), где 1 деление при данном разведении соответствовало 1 ЕД препарата Релатокс®. Цель — сокращение степени распространения и диффузии препарата, учитывая гиперкинетический тип мышечной активности пациента и возможность диффузии БТА в нецелевые мышцы.
• Низкоконцентрированное разведение получили путем доразведения физиологическим раствором в шприце 0,5 мл/U-100, 29G × ½” (0,33 мм × 12,7 мм) 5 ЕД (5 делений) препарата Релатокс® до отметки на шприце «40», то есть к 5 ЕД препарата добавили 35 делений 0,9% физиологического раствора. При этом в одном делении инсулинового шприца содержалось 0,125 ЕД препарата Релатокс®.

В m. depressor anguli oris инъекции осуществлялись внутримышечно в 1 точку с каждой стороны по 2 ЕД в высококонцентрированом разведении. Мышца хорошо пальпируется при совершении пациентом специфических мимических проб (гримаса, изображающая опущенные углы рта). Места инъецирования расположены на 2–3 мм медиальнее точки пересечения края нижней челюсти с линией, продолжающей носогубную складку или «морщину марионетки» над границей костного края нижней челюсти (рис. 4).

Так как у данной пациентки содружественная мышечная активность m. depressor anguli oris, m. mentalis, m. platysma, необходим комплексный подход в снижении тонуса данных мышц.

В области верхушки подбородка внутримышечно в высококонцентрированом разведении по 2 ЕД в 1 точку симметрично с двух сторон на условной линии, идущей от крыла носа или медиального кантуса глаза к костному краю подбородка, на 0,5 см выше костного края подбородка вводился препарат в m. mentalis. При этом расстояние до нижней губы должно быть не менее 2 см (рис. 5).

Для расслабления верхних пучков m. platysma внутримышечные инъекции проводились с каждой стороны в две точки, расположенные по краю нижней челюсти между проекцией жевательной мышцы и мышцы, опускающей угол рта. В каждую точку вводили по 2 ЕД препарата Релатокс^® в высококонцентрированом разведении. При коррекции тяжей платизмы в верхнюю точку, расположенную под краем нижней челюсти, вводили также 2 ЕД препарата Релатокс^® в высококонцентрированом разведении. Последующие располагали на расстоянии 1,5 см друг от друга на протяжении всего тяжа и вводили по 1 ЕД. Соблюдалось равное расстояние между точками для равномерного распределения препарата (рис. 6). Зона диффузии составляет при «стандартном»/«классическом» разведении (100 ЕД Релатокса^® 2 мл NaCl 0,9%) в среднем 1,5–2 см и при применении высококонцентрированного раствора (100 ЕД Релатокса^® на 1 мл NaCl 0,9%) 1–1,5 см.

Вторым этапом нейромодуляции было интрадермальное введение низкоконцентрированного раствора препарата Релатокс^®. Суммарная доза — 5 ЕД на каждую сторону. На вкол по 1 делению — 0,125 ЕД. Инъекции производились внутрикожно по переднебоковой поверхности шеи и вдоль передней поверхности края нижней челюсти с интервалом между вколами 1,0–1,5 см (рис. 7).

Суммарная доза препарата Релатокс^®на оба этапа — 38 ЕД. Через 2 нед после проведения ботулинотерапии достигнута высокая степень хемоденервации нижней трети лица (рис. 8).

С целью более локального деликатного распределения ботулотоксина целесообразно сократить объем добавляемого 0,9% раствора хлорида натрия. А при желании расширить ареал миорелаксирующего действия, но при этом избежать передозировки и возникновения нежелательных явлений следует увеличить объем добавляемого растворителя.

При проведении ботулинотерапии в области нижней трети лица следует внимательно оценивать мимику пациентов, особенности анатомического строения, содружественное движение мышц и функциональную асимметрию лица, анализируя клиническую ситуацию с учетом пола, возраста и признаков старения. Только в этом случае ботулинотерапия даст результаты, которые смогут удовлетворить желания пациента и врача.

Статья опубликована в журнале "Инъекционные методы в косметологии" №3/2019

На правах рекламы

Литература

1. Choi Y.J., Kim J.S., Gil Y.C., et al. Anatomical considerations regarding the location and boundary of the depressor anguli oris muscle with reference to botulinum toxin injection. Plast Reconstr Surg 2014; 134: 917–921.
2. Trévedic P, Sykes J, Criollo-Lamilla G. Anatomy of the lower face and botulinum toxin injections. Plast Reconstr Surg 2015; 136(5 Suppl): 84–91.
3. Абрамов Е.А. Особенности подхода к коррекции возрастных изменений шеи: ботулинический токсин типа А Релатокс®. Инъекционные методы в косметологии. 2016; 3: 94–98.
4. Cavallini M., Cirillo P.F., Fundaro S.P., Quartucci S., Sciuto C., Sito G., Tonini D., Trocchi G., Signorini M. Safety of botulinum toxin A in aesthetic treatments: a systematic review of clinical Studies. Dermatol Surg 2014; 40: 525–536.
5. Райцева С.С. Препарат «Релатокс®» — новые возможности эстетической ботулинотерапии. Клинический опыт. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2014; 3: 55–60.
6. Давыдова А.В. Принципы восстановления ботулотоксина типа А: «стандартные» разведения или персонализированный подход? Инъекционные методы в косметологии 2017; 1: 62–67.