Обозначения: желтый цвет — наличие частиц; «–» — препарат не вводился.

Частицы Radiesse выявлялись в срок 3 мес у всех добровольцев, а у Л., кроме того, и в срок 6 мес. Здесь и далее необходимо пояснить, что обнаружение частиц свидетельствует об их сохранности в ткани в указанные сроки. Отсутствие частиц может отражать как их резорбцию на данный момент времени, так и то, что они могли просто не попасть в тканевой срез. Частицы Radiesse с признаками частичной резорбции обнаруживались в глубоких слоях дермы лежащими свободно, без тканевой реакции на них (рис. 1). Размер частиц примерно соответствовал заявленному производителем и измеренному нами в проведенной ранее работе [1].

В отличие от Radiesse, частицы Renú на этом сроке демонстрировали несколько иную картину. Помимо крупных круглых частиц диаметром около 40 мкм, что соответствовало заявленному производителем, были обнаружены многочисленные более мелкие осколки неправильной формы. Это говорит о том, что их меньший размер связан не с тем, что мы видим тангенциальные срезы частиц, а о том, что это действительно осколки.

Ранее мы показали [2], что относительно мелкие размеры, анизоморфность и отличная от шаровидной форма сопровождаются более низким поверхностным натяжением на поверхности частиц, что для макрофагов служит стимулом к фагоцитозу. Это мы и наблюдали у Л. в срок 6 мес в виде инфильтрата из нескольких макрофагов рядом с частицами.

Примечательно, что по крайней мере в отдельных случаях частицы Renú даже по прошествии 1 года сохранялись в малоизмененном виде. Не менее важно то обстоятельство, что даже в этот срок у А. была обнаружена воспалительная реакция на них. На рис. 2 представлены изменения в дерме в срок 1 год: вокруг частиц имеется выраженная макрофагальная реакция, в том числе с наличием гигантских многоядерных клеток типа клеток Тутона, и на некотором отдалении — продуктивный капиллярит, что, несомненно, должно рассматриваться как нежелательный эффект.

Аналогичная картина с гранулематозным воспалением имела место через 1 год и вокруг остатков частиц Crystalys. В ряде случаев частицы или, вернее, то, что от них осталось, имели вид оптических пустот, оконтуренных слабобазофильным ободком.

Частицы Sculptra и Delice также обнаруживались в дерме через 1 год после введения филлера, в том числе и в неизмененном виде.

Рубцы и участки дезорганизации соединительной ткани

В противовес литературным данным о том, что рубцовые изменения кожи после введения филлеров редки и их образование связано с нарушением техники инъекций, в нашем исследовании мы столкнулись с довольно многочисленными случаями формирования рубцов, причем в основном на введение некоторых филлеров. Образование рубцовых изменений не приходится связывать с некорректным введением препаратов, которое осуществлялось, что называется, одной рукой. В табл. 2 зеленым отмечены ячейки, соответствующие наличию в ткани рубцов, штриховкой — дезорганизации соединительной ткани, соответственно зеленой штриховкой — наличие рубцов с дезорганизацией соединительной ткани в них или рядом.

Таблица 2. Наличие рубцов в коже и участков дезорганизации соединительной ткани на разных сроках

Наиболее выраженными оказались рубцовые изменения в коже при применении филлеров Renú и Sculptra. Так, на рис. 3 и 4 в самой глубине биоптата хорошо виден рубец диаметром 400 мкм с присутствием признаков его разрушения — дезорганизации соединительной ткани в форме мукоидного набухания, которое традиционно можно наблюдать в рубцово измененных клапанах сердца при обострении ревматизма, при системных васкулитах и других аутоиммунных поражениях соединительной ткани и в некоторых опухолях мезенхимального гистогенеза. Округлые очертания площади профильного поля рубца однозначно свидетельствуют о том, что мы имеем дело с зарубцевавшейся гранулемой.

Эластиновые волокна в этих рубцах имели вид резко истонченных редких остатков (рис. 5).

Кроме этого, из 9 наблюдений с рубцами в 3 рядом с рубцами имелись кровоизлияния, возникшие при извлечении столбика ткани. После вырезания инструментом верхушка биоптата с эпидермисом захватывается пинцетом и тянется, а затем «донышко» отрезается ножницами, при этом кровоизлияния, которые имелись только в наблюдениях с рубцами, возникают из-за разных прочностных свойств рубца и окружающей дермы.

Помимо мукоидного набухания, отмечавшегося в некоторых из рубцов, в 8 биоптатах имело место мукоидное набухание соединительной ткани вне рубца (рис. 6).

Трактовка механизма этого феномена в наших наблюдениях представляется неоднозначной. Что это — декомпозиция или инфильтрация? В рубце это вполне может быть известная патоморфологам декомпозиция, связанная с аутоиммунными реакциями (тем более что мукоидное набухание имело место не во всех рубцах). Тогда как базофильное окрашивание волокон вне рубца и при отсутствии его скорее связано с инфильтрацией белками плазмы, просачивающимися через измененную стенку воспаленных капилляров.

Эластиновые волокна

В отношении удельного объема площади профильного поля эластиновых волокон выяснено, что он существенно менялся в зависимости от срока, прошедшего с момента введения в кожу филлера, и практически не зависел от характера введенного филлера (рис. 7).

Установлено, что количество эластиновых волокон через 3 мес после введения филлеров увеличивается в 2, а иногда и в 3 раза, после чего снижается и к концу года почти не отличается от исходного. Исключением из общей картины является ситуация с филлером Radiesse, где и через 6 мес количество эластиновых волокон более чем в 1,5 раза превышает исходное (рис. 8).

Коллагеновые волокна

Окраска микропрепаратов по Массону во всех полях зрения, кроме рубцов, показала интенсивное окрашивание анилиновым синим и в большинстве микропрепаратов не давала новой информации. Поэтому, зная свойство коллагеновых волокон I типа [3] демонстрировать двойное лучепреломление в поляризованном свете, мы предприняли такого рода исследование.

Установлено что, в отличие от эластиновых волокон, количество которых возрастает уже в срок 3 мес, количество двоякопреломляющих коллагеновых волокон на этом сроке мало отличается от исходного, но к сроку 6 мес почти во всех наблюдениях удваивается и к концу года уменьшается до первоначального (рис. 9). Исключение составляют наблюдения с филлером Radiesse, в которых удельный объем «светящихся» коллагеновых волокон удваивается уже в срок 3 мес и остается таким же через 6 мес (рис. 10)*. (* Относительно невысокие удельные объемы волокон анизотропного коллагена в случаях с Renú, Crystalys и Sculptra объясняются наличием в этих биоптатах рубцов, в которых такие волокна отсутствуют. — Прим. авт.).

Возникает закономерный вопрос об интерпретации выявленного светооптического феномена. В литературе имеются многочисленные работы, свидетельствующие об активации неоколлагеногенеза после введения филлеров. В данном случае результаты проведенного исследования подтвердили другой, ранее не использовавшейся для этих целей методикой, уже известный факт изменения после введения в кожу филлеров качественного состава коллагена в дерме.

Тучные клетки

Когда в 1877 г. тучные клетки были впервые описаны будущим Нобелевским лауреатом Паулем Эрлихом в его докторской диссертации, об их функциональном предназначении не было ничего известно, и даже по прошествии почти двух столетий знания о них ограничивались тем, что они способны синтезировать и выделять гистамин и гепарин. Благодаря прорывным иммуногистохимическим технологиям в настоящее время знания о функциональном предназначении этих клеток значительно расширились. В ряде работ показано выделение ими факторов пролиферации, позитивно влияющих на состояние соединительной ткани, в связи с чем нами в рамках данного исследования была проведена проверка выдвинутой нами же гипотезы о возможных количественных изменениях со стороны тучных клеток после введения филлеров.

Подсчет тучных клеток (рис. 11) показал, во-первых, что, вероятно, существуют исходно предопределенные генетическими или какими-то приобретенными (например, гормональным статусом) факторами индивидуальные различия количественного состава тучных клеток в коже: показатели у А. как исходно, так и на всех сроках были практически вдвое меньше таковых у Л. и С. Во-вторых, прослеживается тенденция, хотя и не такая четкая, как в отношении других ранее изученных показателей, к повышению примерно в 1,5 раза количества тучных клеток через 3 мес после введения филлеров. Так или иначе, насколько известно авторам, это первая работа, в которой осуществлена попытка оценить изменение количества тучных клеток в коже в ответ на введение филлеров.

Капилляры

Филлеры оказывают стимулирующее действие на соединительную ткань кожи, в этой связи ей требуется усиленное снабжение кислородом и питательными веществами, что и отражается в выявленной тенденции изменения в ткани количества капилляров (рис. 12): оно повышается через 3 мес, еще несколько увеличивается через 6 мес, однако к концу года снижается практически до исходного. Как и следовало ожидать, в рубцово измененной дерме это количество оказывается даже ниже изначального.

Обсуждение полученных результатов

Результаты проведенного исследования расширяют существующие представления о микроскопических изменениях в тканях, возникающих в них в разные сроки после введения филлеров различных типов и торговых марок.

Установлено, что практически во всех случаях частицы протестрованных филлеров сохраняются в тканях на протяжении 6 мес, что сопровождается желательными микроскопическими изменениями дермы, определяющими ожидаемый косметический эффект. Единичные нежелательные изменения отмечены у А. в срок 6 мес с филлером Facetem и у Л. в срок 3 мес с филлером Aesthefill. В случае Radiesse нежелательные изменения зафиксированы не были.

Ввиду отсутствия прослеженной статистической связи между нежелательными последствиями и персистенцией частиц филлера в срок 1 год однозначно утверждать о такой персистенции как о неблагоприятном факторе было бы безосновательно. Тем не менее выявление на этом сроке воспалительной продуктивной реакции на частицы Renú и Crystalys и рубцовых изменений в ответ на персистенцию филлера Sculptra не могут не вызывать определенной тревоги у косметологов. В уже упоминавшемся исследовании [2] для филлеров Renú и Crystalys было продемонстрировано наличие кратерообразных дефектов на поверхности частиц и присутствие осколков частиц (что отличает их от филлеров Radiesse). Данное обстоятельство приводит к снижению поверхностного натяжения на поверхности, что способствует развитию макрофагальной реакции.

Хотя среди зарегистрированных осложнений инъекций филлеров образование гранулем и узлов считается наиболее частым, тем не менее истинная частота их возникновения представляется недооцененной, в первую очередь потому что они фиксируются только визуально и, вероятно, пальпаторно. В нашей же небольшой выборке из 57 исследованных биоптатов кожи в 9 (!) образцах были выявлены рубцы, что составляет 15,8%. Рубцовых изменений не оказалось только в случаях с филлерами Radiesse, Facetem и Delice.

Быть может, наличие этих рубцов, которых мы не отмечали при внешней оценке состояния кожи живота наших добровольцев, ввиду их незначительных размеров можно игнорировать как клинически незначимый феномен, но так ли они незначимы в тонкой коже лица, зоны декольте или тыла кистей? При этом не стоит забывать, что, прежде чем стать рубцами, эти очаги были гранулемами инородных тел — их тоже игнорируем? А как относиться к тому факту, что из 9 рубцов в 7 обнаружены признаки их развала, которые никак нельзя отнести на счет инфильтрации их плазменными белками, проникающими через измененную капиллярную стенку, поскольку капилляров в этих рубцах нет?

Не менее, если не более значимым представляется обнаружение в 8 из 57 биоптатов признаков мукоидного набухания волокон дермы вне рубцов, единственное упоминание вскользь о котором мы встретили в работе Юцковской Ю.А. и соавт. [4], которое было обозначено термином «мукоидный отек». Можно ли считать, например, клинически незначимым наличие у С. этого патологического состояния на всех сроках, в том числе через год после введения филлера Renú? Однозначного ответа на этот вопрос нет, но есть последствия инъекции филлера Radiesse, среди которых не было ни рубцов, ни мукоидного набухания. На отсутствие рубцов после введения Radiesse, в отличие от других филлеров, указывается и в работе Bass L.S. и соавт. [5]. Юцковская Ю.А. и соавт. [4], исследовавшие последствия внутридермальных инъекций Radiesse, с рубцовыми изменениями также не встретились.

Несмотря на наличие указанных нежелательных изменений в коже, результаты исследования демонстрируют после введения всех типов филлеров ряд феноменов, лежащих в основе положительного косметического эффекта.

Как и в работе [4], нами отмечено качественное изменение состава коллагена дермы в ответ на инъекции как Radiesse, так и всех остальных без исключения филлеров, использовавшихся в нашем исследовании. Увеличение удельного объема волокон, демонстрирующих в поляризованном свете свойство анизотропии, характерное для коллагена I типа [3], было вдвое выше исходного через 6 мес, а в биоптатах с Radiesse — уже через 3 мес.

Эта же тенденция прослеживается и в отношении удельного объема эластиновых волокон, который оказывается в 2–3 раза увеличенным уже на сроке 3 мес. При этом в участках дермы с филлером Radiesse количество этих волокон остается существенно увеличенным и после 6 мес.

Отличие наших результатов заключается в том, что в нашем исследовании к концу года количество коллагена I типа и эластиновых волокон приходит в норму независимо от типа использованного филлера. А по данным упомянутых коллег [4], продолжает увеличиваться к концу года, что, вероятно, связано с тем, что в их работе инъекции Radiesse проводились сочетанно с фокусированным ультразвуковым воздействием на кожу, в том числе в срок 8 мес.

С этим же обстоятельством связаны, вероятно, и различия в динамике васкуляризации кожи и наличия в ней эластиновых волокон. В нашем исследовании мы отмечаем увеличение количества капилляров в 1 мм² дермы и эластиновых волокон после введения всех филлеров, в том числе и Radiesse, на сроках 3 и 6 мес, которое к году снижается до исходного, тогда как в работе [4] демонстрируется продолжение усиления васкуляризации кожи и нарастания удельного объема эластиновых волокон и в срок 1 год.

Таким образом, несмотря на некоторое различие в задачах и дизайне двух исследований, наши результаты не только подтверждают изменение состава коллагеновых волокон и степени васкуляризации дермы, но и выступают в роли случайной своеобразной контрольной группы с введением филлеров, не дополненным ультразвуковым воздействием, подтверждающим выводы авторов работы [4] о потенцирующем действии ультразвука, дополняющего и усиливающего тканевые эффекты от введения филлеров (в частности, Radiesse).

Отдельного обсуждения требует выявленное нами, насколько известно, впервые увеличение в дерме количества тучных клеток после введения филлеров. В литературе последних лет появлялись единичные публикации результатов экспериментальных исследований стоматологов, касающихся состояния этих клеток в тканях в зоне установки искусственных имплантатов. Так, в работе da Fonesca T.S. и соавт. [6] продемонстрировано участие тучных клеток в стимуляции фибробластов и синтеза коллагена и формировании фиброзной капсулы вокруг имплантатов. Аналогичные данные до этого были получены Avula M.N. и соавт. [7], установившими, что применение в эксперименте ингибитора синтеза тучными клетками тирозинкиназы сопровождается уменьшением толщины фиброзной капсулы, формирующейся вокруг имплантата. Влияние тучных клеток на пролиферацию фибробластов и трансформацию их в миофибробласты показано и в работе Kiuchi M. и соавт. [8], установивших, что при фиброзной гиперплазии, обусловленной зубными протезами, в ткани выше число тучных клеток и миофибробластов. Те же данные при фиброзной дисплазии были получены и другими исследователями [9].

На модели с инфарктом миокарда у собак [10] была продемонстрирована роль тучных клеток в формировании грануляционной ткани и постинфарктного рубца, а Shiota N. и соавт. [11] отметили более медленное заживление ожоговой раны у мышей с врожденным дефицитом тучных клеток. Показано [12], что у таких мышей хуже идет и репарация кости. Было также установлено на ультраструктурном уровне [13], что снижение активности тучных клеток под действием факторов ионизирующей радиации сопровождается изменением упорядоченности пространственного расположения волокнистых структур в собственной пластинке слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Показано, что неоколлагеногенез тесно связан с состоянием тучных клеток за счет синтеза ими фактора роста фибробластов FGF-1 [6]. Этот же фактор тучных клеток обусловливает и неоангиогенез [14]. Связь количества новообразованных сосудов в ткани с количеством тучных клеток была известна и раньше [15], но не был известен механизм стимуляции неоангиогенеза.

Обнаруженный нами феномен параллельного увеличения количества тучных клеток в дерме после инъекций филлеров, количества эластиновых волокон и коллагена I типа и капилляров полностью соответствует современным представлениям о межклеточных связях в соединительной ткани и их динамике. Вместе с тем демонстрация роли тучных клеток в ревитализации кожи открывает перспективы для использования для этих целей наряду с инъекциями филлеров механизмов стимуляции пролиферации этих клеток и синтеза ими фактора пролиферации фибробластов FGF-1 и иных проангиогенных соединений. Не исключено, что потенцирующее действие ультразвука при введении филлеров [4] может быть обусловлено его неспецифической активацией пролиферации тучных клеток, которая в ряде работ была продемонстрирована после воздействия ультрафиолетовых лучей [16, 17], а также низких температур, ускорения, постоянного магнитного поля и некоторых других экстремальных факторов [16].

Резюме

Проведенное исследование продемонстрировало, что в основе ревитализации кожи после введения филлеров лежит не только, а возможно, и не столько эффект, обусловленный механическим восполнением ее утраченных объемов, сколько стимуляция в ней регенеративных процессов, продолжающаяся в сроки до 6 мес. При этом при введении некоторых вариантов филлеров, помимо положительного влияния, наблюдаются нежелательные феномены, механизм возникновения которых нуждается в дальнейшем осмыслении.

Статья опубликована в журнале «Косметика и медицина Special Edition» №4/2021

На правах рекламы

Литература

1. Багненко Е.С., Повзун С.А. Сравнительное экспериментальное исследование поверхностно-активных свойств Radiesse и дженериков. Инъекционные методы в косметологии 2017; (4): 30–34.
2. Багненко Е.С., Повзун С.А. Анизоморфность частиц гидроксиапатита кальция в некоторых филлерах как возможный фактор нестабильности результатов их применения: электронно-микроскопическое исследование. Инъекционные методы в косметологии 2018; (2): 7–13.
3. Быков В.Л. Цитология и общая гистология: функциональная морфология клеток и тканей человека. СПб.: СОТИС, 2011. 520 с.
4. Yutskovskaya Y.A., Sergeeva A.D., Kogan E.A. Combination of calcium hydroxylapatite diluted with normal saline and microfocussed ultrasound with visualization for skin tightening. J Drugs Dermatol 2020; 19(4): 217–223.
5. Bass L.S., Smith S., Busso M., McClaren M. Calcium hydroxylapatite (Radiesse) for treatment of nasolabial folds: long-term safety and efficacy results. Aesthet Surg J 2010; 30(2): 235–238.
6. da Fontesca T.S., Silva G.F., Guerreiro-Tanomaru J.M., et al. Mast cells in immunoexpression of FGF-1 and Ki-67 in rat subcutaneous tissue following the implantation of Biodentine and MTA angelus. Int Endod J 2019; 52(1): 54–67.
7. Avula M.N., Rao A.N., McGill L.D., et al. Modulation of the foreign body response to implanted sensor models through device-based delivery pf tyrosine kinase inhibitor, mastinib. Biomaterials 2013; 34(38): 9737–9746.
8. Kiuchi M., Yamamura T., Okudera M., et al. An assessment of must cell and myofibroblasts in denture-induced fibrous hyperplasia. J Oral Pathol Med 2014; 43(1): 53–60.
9. Reddy V., Bhagwath S.S., Reddy M. Mast cell count in oral reactive lesions: a histochemical study. Dent Res J (Isfahan) 2014; 11(2): 187–192.
10. Frangogiannis N.G., Entman M.L. Identification of must cells in the cellular response to myocardial infarction. Methods Mol Biol 2006; 315: 91–101.
11. Shiota N., Nishikori Y., Kakizoe E., et al. Pathophysiological role of skin mast cells in wound healing after scald injury: study with mast cell-deficient W/W(V) mice. Int Arch Allergy Immunol 2010; 151(1): 80–88.
12. Ramirez-GarcialLuna J.L., Chan D., Samberg R., et al. Defective bone repair in mast cell-deficient Cpa3Cre/+ mice. PLoS One 2017; 12(3): e0174396.
13. Белокопытов И.Ю. Клинико-морфологическая характеристика субклеточной организации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС: дис. … канд. мед. наук. СПб., 2005.
14. Wroblewski M., Bayer R., Cubas Cordova M., et al. Mast cells decrease of anti-angiogenic therapy by secreting matrix-degrading granzyme B. Nat Commun 2017; 8(1): 269.
15. Kessler D.A., Langer R.S., Pless N.A., et al. Mast cells and tumor angiogenesis. Int J Cancer 1976; 18(5): 703–709.
16. Арташян О.С. Система тучных клеток при действии на организм экстремальных факторов: дис. канд. … биол. наук. Екатеринбург, 2006.
17. Byrne S.N., Beaugie C., O’Sullivan C., et al. The immune-modulating cytokine and endogenous Alarmin interleukin-33 is upregulated in skin exposed to inflammatory UVB radiation. Am J Pathol 2011; 179(1): 211–222.