Флегонтова Елена Александровна

Кандидат медицинских наук, дерматокосметолог, физиотерапевт, генетический консультант, руководитель обучающих программ в ООО «КИТ Мед», преподаватель и куратор программ в Global Academy

Одним из наиболее перспективных трендов малоинвазивной эстетической медицины является радиочастотная технология. Радиочастотный (radiofrequency, RF) ток стал незаменимым инструментом почти во всех областях медицины, включая дерматологию, пластическую хирургию и косметологию. Тканевые эффекты, достигаемые с помощью радиочастотной энергии, зависят от приложенной плотности энергии (табл. 1) [1].

Таблица 1. Термические эффекты радиочастотного тока на тканевом уровне [1]

Одна из модификаций радиочастотной технологии — радиочастотный микронидлинг (radiofrequency microneedling, RFMN). Игольчатые электроды вводятся непосредственно в кожу, таким образом удается снять «ограничение», связанное с роговым слоем, и более интенсивно прогревать глубокие ткани, не опасаясь возникновения ожогов.

RF-ток течет от кончиков положительно заряженных игольчатых электродов к поверхностным отрицательно заряженным электродам, что позволяет оказывать термическое воздействие на целевые слои кожи посредством трех путей теплопередачи:

• проводимость (между нагретым игольчатым электродом и тканью);
• конвекция (между микроиглами и кровью, а также другим жидкостями);
• излучение (дисперсия RF-энергии) [2].

Вокруг игольчатых электродов происходит абляция — локальное удаление ткани с формированием кратера, вокруг кратера располагается зона коагуляции, а далее — зона гипертермии, в которой происходит термическая стимуляция фибробластов (рис. 1). После формирования локальных зон повреждения в коже запускается процесс регенерации и ремоделирования [3].

Существует последовательность реакции ткани на повышение температуры. 37–44 °C — ускорение обмена веществ и других естественных процессов. 44–45 °C — конформационные изменения белков, включая коллаген, гипертермическая гибель клеток. 60–70 °C — денатурация белков, коагуляция коллагена, мембран клеток, гемоглобина, сокращение коллагеновых волокон. 90–100 °C — образование внеклеточных вакуолей, испарение жидкостей. Свыше 100 °C — термическая абляция, карбонизация [1].

Поскольку различные анатомические зоны имеют характерные структурные и функциональные особенности, при использовании такого мощного метода коррекции, как радиочастотный микронидлинг залогом эффективности и безопасности может служить индивидуальный выбор параметров воздействия.

Аппараты для RF-микронидлинга по своему устройству различаются типом, количеством и длиной игольчатых электродов, а также плотностью их расположения. Выбор конкретного типа игольчатых электродов и плотности их расположения зависит от степени солнечного эластоза, профиля морщин и намеченного эффекта лифтинга и уплотнения.

Изолированные и неизолированные микроиглы — конкуренты или коллеги?

Существуют 2 типа игольчатых электродов для RF-приборов:

• неизолированные микроиглы (без покрытия) — передают RF-энергию по всей своей длине;
• изолированные микроиглы (с силиконовым покрытием проксимальной части электрода) — испускают ток только на кончике (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика изолированных и неизолированных игольчатых электродов [4]

Wootten S. и соавт. исследовали термические эффекты RF-тока на гистологическом уровне при частотах 1 и 2 МГц и использовании изолированных и неизолированных игольчатых электродов [2]. Оценка электрокоагуляционного эффекта проводилась на свиньях на коже в области спины, которая была разделена на отдельные зоны и обработана при помощи RF-аппарата с разными параметрами воздействия: изолированные или неизолированные микроиглы, уровни мощности, глубина проникновения (длина игл), частота 1 или 2 МГц. Через час после обработки осуществлялась пункционная биопсия 3–5 мм ткани из каждой зоны. Также были взяты контрольные образцы интактной ткани.

Гистологическая картина свидетельствовала о термическом повреждении ткани в месте введения иглы во всех случаях, вместе с тем сам характер повреждения отличался у изолированных и неизолированных игл. При использовании неизолированных игольчатых электродов область электрокоагуляции в целом была больше, чем у изолированных, в том числе было более заметным поверхностное термическое повреждение на уровне эпидермиса. Данный эффект можно объяснить рассеиванием энергии по всей длине неизолированной иглы, в то время как у изолированной зона термического повреждения локализовалась вблизи «открытого» конца. При этом форма области электрокоагуляции возле конца изолированной иглы варьировала при разных частотах: при частоте 2 МГц зона коагуляции была более узкой и имела столбчатую форму, а при 1 мГц — более широкой и шарообразной.

Авторы исследования выявили еще несколько практически ценных закономерностей, которые свидетельствуют о необходимости оптимизации параметров (частота, мощность) для каждого типа игольчатых электродов, в частности:

· область термического повреждения, формирующаяся у конца неизолированной иглы, зависит от мощности, при этом на частоте 1 МГц данная область будет больше, чем при частоте 2 МГц;

· изолированная игла при частоте 2 МГц вызывает гистологические изменения, сопоставимые с теми, что вызывает неизолированная игла при частоте 1 МГц.Данное исследование также продемонстрировало, что радиочастотное тепло рассеивается не сразу, а через несколько секунд после воздействия. Это говорит о необходимости делать достаточные временные перерывы между подачей на аппликатор энергии и об осторожности в случае перекрывания полей обработки, чтобы предотвратить объемный нагрев.

Таким образом, в зависимости от поставленной терапевтической цели выбор параметров воздействия позволяет использовать изолированные и неизолированные игольчатые электроды как эффективные и взаимодополняющие инструменты коррекции.

Длина и плотность расположения игольчатых электродов как детерминанты клинических эффектов RF-микронидлинга

Наибольшая толщина эпидермиса, дермы и кожи в целом характерна для верхней губы, а также нижней боковой поверхности носа, наименьшая толщина эпидермиса — для кожи задней поверхности ушной раковины, наименьшая толщина дермы и наименьшая общая толщина кожи — для медиальной области верхнего века (рис. 2) [8].

Zheng Z. и соавт. продемонстрировали зависимость термических эффектов радиочастотного тока на тканевом уровне от длины игольчатых электродов. Авторы осуществили процедуру RF-микронидлинга на коже свиньи in vivo с глубиной проникновения 0,5, 1,0, 1,5, 2,0, 2,5 и 3,5 мм, продолжительностью RF-воздействия 20, 50, 100 и 1000 мс и уровнем энергии 5,0, 10,0, 20,0, 25,0, 37,5 и 50,0 В [5]. Согласно полученным результатам, длина игольчатых электродов оказала значимое влияние на высоту столбиков коагуляции и объем коагулированной ткани (рис. 3). Важным параметром, определявшим объем коагулированной ткани и степень деструкции, являлось время проведения RF-тока. На рис. 4 представлен гистологический образец, полученный после осуществления RF-микронидлинга при использовании микроигл с разной длиной: для зоны введения игольчатого электрода с большей длиной характерна бо́льшая площадь коагуляции ткани на уровне дермы.

Согласно выводам авторов, зависимость объема термического повреждения от длины игольчатых электродов является результатом различных значений импеданса дермальных структур. В предшествовавших исследованиях были продемонстрированы значительные различия в импедансе и диэлектрической проводимости между сосочковым и ретикулярным слоем дермы, а также подкожно-жировой клетчаткой [6]. Как правило, более низкий импеданс и более высокая диэлектрическая проницаемость поверхностного сосочкового слоя дермы обусловливают меньшую по размеру, но более концентрированную зону термического повреждения, вызванного радиочастотным током, по сравнению с ретикулярной дермой и подкожно-жировым слоем [6, 7].

Термические эффекты также зависят от плотности ткани. Более плотная ткань у молодых людей лучше прогревается, чем более рыхлая ткань у пожилых. Поэтому при выборе оптимальной длины игл и мощности надо ориентироваться не только на толщину кожи в данной зоне, но и на ее плотность.

Устройства, которые допускают изменение длины иглы, имеют преимущество, поскольку для работы с различными областями лица и тела может потребоваться различная глубина проникновения игл: в себорейных зонах с выраженной жировой тканью необходимо обеспечить воздействие на более глубоком уровне по сравнению с областью лба или периокулярной областью.

Важным фактором, определяющим термические изменения тканей, является также плотность расположения микроигл аппликатора. Меньшая плотность игл используется для ремоделирования и омоложения кожи при начальных и умеренных возрастных изменениях. Бо́льшая плотность игл обеспечивает высокую плотность потока энергии и предназначена для работы с пациентами, имеющими выраженный поверхностный солнечный эластоз и мимические морщины [4].

Радиочастотный дизайн мягких тканей от Fractora и Morpheus 8

Для эффективной и безопасной коррекции эстетических дефектов и омоложения кожи необходимо учесть индивидуальные особенности пациента, морфофункциональные характеристики области предстоящей коррекции, а также выраженность и глубину расположения патологических изменений.

Радиочастотная технология легла в основу создания аппаратов, конструктивные особенности которых позволяют охватить широкий спектр показаний благодаря возможности выбора параметров воздействия в соответствии с клинической картиной.

Компания InMode Aesthetic Solution (Израиль) продолжает быть инноватором в направлении RF и выпустила игольчатые насадки последнего поколения для фракционного RF-воздействия — Fractora и Morpheus 8.

Система ремоделирования дермы Fractora

Fractora представляет собой фракционную RF-систему дермального ремоделирования. Аппликатор оснащен насадками с различной плотностью расположения, длиной и различным типом игольчатых электродов — позолоченных игл из нержавеющей стали.

Выбор конкретного наконечника для процедуры зависит от степени эластоза, выраженности морщин и намеченного эффекта лифтинга и уплотнения. Можно классифицировать наконечники семейства Fractora в зависимости от наличия покрытия у игл (с покрытием и без покрытия), а также по длине игл (средние дермальные и трансдермальные иглы) (табл. 5; рис. 5, 6) [4]. Наконечники Fractora можно менять в ходе процедуры с учетом конкретных дефектов кожи пациента.

Таблица 5. Характеристика насадок Fractora [4]

Все вышеупомянутые наконечники с 24 и 60 иглами без покрытия оказывают тепловое воздействие на эпидермис. При правильном выборе настроек эпидермально-дермальная абляция может привести к выраженному улучшению текстуры, уменьшению морщин и уплотнению кожи [4].

Morpheus 8 — инструмент ремоделирования дермы и подкожно-жирового слоя

Инновационная технология Morpheus предоставляет широкие возможности для лифтинга, уплотнения, формирования контуров мягких тканей лица и тела.

В отличие от Fractora аппликатор Morpheus действует на более глубоком уровне и обеспечивает лифтинг кожи, в том числе за счет сокращения и уплотнения подкожно-жирового слоя.

Morpheus представляет собой комплекс из 24 игольчатых электродов на одноразовом наконечнике. Каждая микроигла окружена возвратным электродом, что обеспечивает равномерное прогревание в зоне обработки.

Игольчатые электроды на 80% проксимально покрыты силиконом, а дистальный испускающий RF-ток кончик не имеет покрытия. Одна и та же насадка обладает разной глубиной проникновения игольчатых электродов в кожу. Глубина пенетрации может быть установлена на 2 мм (периокулярная область), 3 мм (лицо) и 4 мм (тело), количество испускаемой с кончика микроигольчатого электрода RF-энергии лежит в пределах 10–62 мДж на микроиглу.

Для индукции субдермального и дермального ремоделирования больших зон тела, таких как живот, ягодицы и бедра, была специально разработана новая насадка Morpheus 8 Body. Это первая интеллектуальная программируемая фракционная технология коррекции любой области тела, обеспечивающая клинически подтвержденную передачу радиочастотной энергии на глубину до 8 мм (глубина проникновения игольчатого электрода 7 мм + дополнительная зона термического воздействия 1 мм) при помощи матрицы из 40 игольчатых электродов с золотым покрытием, что предотвращает окисление металлического проводника, а также уменьшает налипание на него органических веществ — продуктов коагуляции.

Morpheus 8 Body является первой и единственной одобренной FDA технологией, позволяющей проникать на субдермальный уровень с глубиной термического воздействия до 8 мм. Меньшая плотность расположения микроигл снижает механическое повреждение и усиливает термический эффект: на один игольчатый электрод приходится в 5 раз больше энергии.

Во время процедуры микроиглы вводятся на заданную глубину и достигают уровня гиподермы. Затем к жировой ткани подается RF-ток, который нагревает жировую ткань до 70 °С (рис. 7). Под воздействием RF-энергии между молекулами коллагеновых волокон соединительнотканных перегородок (септ) жировой ткани образуются поперечные связи. В результате происходит укорочение горизонтальных, косых, вертикальных соединительнотканных волокон фибросептальной сети (ФСС), которые определяют степень натяжения кожи (рис. 8). Это приводит к уплотнению и сокращению ФСС и всего комплекса кожи с подкожно-жировым слоем. Воздействие радиочастотного тока на ФСС напоминает процесс вулканизации — нагрева и обработки натурального каучука, в ходе которого происходит сшивание длинноцепочечных молекул и улучшение подобным образом его физических свойств, таких как эластичность, твердость и прочность. За это сходство воздействие радиочастотной энергии на ФСС также стало обозначаться термином «вулканизация», а технология была запатентована компанией InMode как технология радиочастотной вулканизации Burst. Сокращение ФСС обеспечивает значительное уплотнение мягких тканей и устранение вышележащих морщин, неровного рельефа кожи, пор, даже растяжек и рубцов постакне.

RF-поток далее идет обратно — вверх по игольчатому электроду к отрицательно заряженному внешнему ромбовидному электроду, нагревая дерму и кожу, что является сигналом для запуска процессов неоколлагеногенеза и неоэластогенеза.

Оптимального укорочения ФСС и объемной коагуляции жировой ткани можно достичь благодаря введению игольчатых электродов на разные уровни поверхностной, субдермальной жировой ткани за несколько проходов (рис. 9).

Проникновение игольчатого электрода через эпидермис и дерму в жировую ткань представляет собой нетермическое фракционное повреждение, не требующее продолжительного восстановительного периода в сравнении со световой фракционной абляцией, что делает Morpheus 8 более безопасным при работе с темными фототипами кожи.

Сила приложения RF-энергии Morpheus 8 направлена в большей степени на сокращение ФСС и жировой ткани с деликатным воздействием на область эпидермально-дермального сочленения, что делает это устройство более эффективным для уплотнения дряблой кожи и позволяет избежать многих осложнений термических фракционных технологий.

Сила приложения RF-энергии Morpheus 8 направлена в большей степени на сокращение фибросептальной сети и жировой ткани с деликатным воздействием на область эпидермально-дермального сочленения, что делает это устройство более эффективным для уплотнения дряблой кожи и позволяет избежать многих осложнений термических фракционных технологий.

В рамках нехирургического лифтинга Morpheus 8 может быть применен в области шеи, лица, бровей, верхних и нижних век, а также на участках тела с выраженной дряблостью кожи.

Профиль безопасности

При любой медицинской процедуре всегда есть риск нежелательных явлений или осложнений, однако высокотехнологичная внутренняя термическая обратная связь аппликаторов Morpheus 8 и Fractora, а также наличие силиконового покрытия минимизируют риск термического повреждения, тем не менее для эффективного и безопасного применения технологии необходим адекватный выбор параметров воздействия в соответствии с клинической картиной.

На участках с очень тонкой кожей, например на шее, после процедуры может наблюдаться «гусиная кожа» в течение нескольких дней. Этот эффект объясняется формированием кратеров, заполненных продуктами абляции тканей. Для рассасывания кратеров требуется время, но они полностью исчезают без следа.

Иногда, особенно на тонкой коже скуловой дуги или на области лба, может происходить поверхностный, не затрагивающий все слои кожи ожог. Подобный частичный ожог совпадает с пространственным расположением одного из широко разнесенных отрицательных электродов. Это происходит при использовании потока энергии плотностью 25–55 мДж на игольчатый электрод на тонких и плотных участках кожи и, вероятно, при недостаточном внимании к правильному перекрытию зон коррекции [4]. Чтобы избежать частичного ожога на данных участках, следует обеспечить плотное прилегание электродов.

Рекомендуемая глубина пенетрации игольчатых электродов для различных зон лица приведена на рис. 10.

Основное преимущество использования радиочастотной энергии в эстетической медицине — это низкая или незначительная реакция нервов на высокочастотный переменный ток по сравнению с более низкими частотами [1].

Основное преимущество использования радиочастотной энергии в эстетической медицине — это низкая или незначительная реакция нервов на высокочастотный переменный ток по сравнению с более низкими частотами [1]. Хотя у отдельных пациентов при проведении процедуры может наблюдаться легкое подергивание мышц, это скорее связано с реакцией нервных окончаний, иннервирующих мышцы, на боль.

Касательно вопроса инфекционных осложнений, насадки аппликаторов индивидуальные, после процедуры их выбрасывают, однако в ходе обработки на игольчатые электроды налипают продукты абляции тканей, поэтому их нужно периодически очищать. Для этого подойдет ватная палочка, смоченная хлоргексидином.

Заключение

Любой, даже самый совершенный инструмент, требует умелого обращения. Радиочастотный микронидлинг является высокоинтенсивным методом воздействия и позволяет корректировать широкий спектр патологических изменений кожи, однако для реализации его терапевтического потенциала необходимы глубокие знания основ технологии и индивидуальный подход к выбору параметров воздействия.

Такие характеристики игольчатых электродов, как длина, наличие изоляционного силиконового покрытия, количество и плотность расположения, во многом определяют биологические эффекты радиочастотного тока в тканях и, как следствие, — клинический эффект и риск нежелательных явлений.

В аппаратах Morpheus 8 и Fractora реализован весь накопленный опыт применения радиочастотного тока в эстетической медицине — возможность выбора глубины воздействия и ткани-мишени в зависимости от типа игольчатого электрода является неоспоримым преимуществом, превращающим процедуру коррекции в настоящее искусство.

Статья опубликована в журнале «Косметика и медицина Special Edition» №2/2021

На правах рекламы

Литература 

1. Lapidoth M., Halachmi S. Radiofrequency in Cosmetic Dermatology. Aesthet Dermatol. Basel, Karger 2015; 2: 1–22.
2. Wootten S., Zawacki Z.E., Rheins L., et al. An evaluation of electrocoagulation and thermal diffusion following radiofrequency microneedling using an in vivo porcine skin model. J Cosmet Dermatol 2020; 20(4): 1133–1139.
3. Arnoczky S.P., Aksan A. Thermal modification of connective tissues: basic science considerations and clinical implications. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8(5): 305–3
4. Малхолланд С. BodyTite. RF-технологии в эстетической медицине (практическое руководство). М.: ИД «Косметика и медицина», 2020. 328 с.
5. Zheng Z., Goo B., Kim D.Y., et al. Histometric analysis of skin-radiofrequency interaction using a fractionated microneedle delivery system. Dermatol Surg 2014; 40(2): 134–141.
6. Hantash B.M., Renton B., Berkowitz R.L., et al. Pilot clinical study of a novel minimally invasive bipolar microneedle radiofrequency device. Lasers Surg Med 2009; 41(2): 87–95.
7. Trelles M.A., van der Lugt C., Mordon S., et al. Histological findings in adipocytes when cellulite is treated with a variable-emission radiofrequency system. Lasers Med Sci 2010; 25(2): 191–195.
8. Chopra K., Calva D., Sosin M., et al. A comprehensive examination of topographic thickness of skin in the human face. Aesthet Surg J 2015; 35(8): 1007–1013.