Лысикова Виктория Александровна
Врач-дерматовенеролог, косметолог, ассистент кафедры пластической реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Мезотерапия — инъекционное введение препаратов в кожу или подкожно-жировую клетчатку — становится все более распространенной процедурой, которая в настоящее время широко практикуется не только врачами, но и немедицинским персоналом в эстетических учреждениях. Большинство пациентов, а в некоторых случаях даже врачи склонны недооценивать многочисленные нежелательные явления, сопряженные с мезотерапией [1, 2].

Глубина инъекционного введения при проведении мезотерапии составляет 1,5–4 мм (на туловище может достигать 10 мм) [3]. Таким образом, минуя эпидермальный барьер, мы доставляем препарат непосредственно к дерме (в некоторых случаях — подкожно-жировой клетчатке), что позволяет воздействовать на ряд важных физиологических процессов, определяющих состояние кожи:

• пролиферацию и синтетическую активность фибробластов;
• синтез гликозаминогликанов, коллагеновых и эластиновых волокон;
• микроциркуляцию и ангиогенез;
• меланогенез;
• регенерацию после повреждения;
• обмен веществ на клеточном уровне и др. [2].

Однако насколько широки возможности мезотерапии и ее положительные эффекты, настолько драматичные последствия могут иметь ошибки в ее проведении, связанные с нарушением инъекционной техники или неправильным выбором препарата.

Нежелательные явления и осложнения мезотерапии

Мезотерапия относится к малоинвазивным методам, которые минимально повреждают эпидермальный барьер и не должны оказывать системного действия. Тем не менее при проведении мезотерапии целостность кожного покрова все же нарушается, через прокол в роговом слое активные вещества попадают в живые слои кожи. Поэтому, несмотря на то что принимаются все меры по снижению риска возникновения нежелательных явлений, они все же случаются [3].

Как и в случае других малоинвазивных процедур, при проведении мезотерапии приходится иметь дело с болью, эритемой, отеком и кровоизлияниями. Однако есть более значимые по своим последствиям нежелательные реакции и осложнения.

Инфекционные осложнения наиболее распространены, их причиной служит несоблюдение санитарно-гигиенических норм при проведении процедуры, а также нарушение правил хранения мезотерапевтических препаратов. Что касается неинфекционных осложнений, было описано несколько типов нежелательных явлений на основе отдельных отчетов (см. таблицу).

Таблица. Неинфекционные нежелательные реакции и осложнения мезотерапии

Возможности коррекции осложнений мезотерапии при помощи радиочастотного микроигольчатого метода

При возникновении осложнений инфекционного или аллергического плана в ход идут топические и системные средства с антибактериальным или противоаллергическим действием соответственно. Сложнее дело обстоит с нежелательными реакциями, которые приводят к стойким структурно-функциональным изменениям на уровне дермы. В этих случаях необходимо дозированное и прицельное воздействие.

Такими возможностями располагает радиочастотная (radiofrequency; RF) микроигольчатая терапия. Метод не случайно именуется «дизайнером дермы».

Радиочастотная энергия — это переменный электрический ток с частотой колебаний примерно 1 000 000 Гц. RF-ток, проходя через ткани, вызывает колебания молекул на своем пути. В результате микроосцилляций молекул тканей, межмолекулярного и внутримолекулярного движения образуется кинетическая энергия, переходящая в термическую энергию. Нагрев тканей может происходить до высоких температур и носить аблятивный характер, при меньшем температурном показателе — неаблятивный [16].

Электроды в форме микроигл вводятся на необходимую глубину и испускают RF-ток лишь со своего кончика. RF-ток течет от кончиков положительно заряженных игольчатых электродов к поверхностным отрицательно заряженным электродам, что позволяет оказывать термическое воздействие на целевые слои кожи посредством трех путей теплопередачи:

• проводимость (между нагретым игольчатым электродом и тканью);
• конвекция (между микроиглами и кровью, а также другим жидкостями);
• излучение (дисперсия RF-энергии) [17].

Вокруг игольчатых электродов происходит абляция — локальное удаление ткани с формированием кратера, вокруг кратера располагается зона коагуляции, а далее — зона гипертермии, в которой происходит термическая стимуляция синтетической активности фибробластов (рис. 1).

Таким образом, достигаются аблятивное повреждение мягких тканей на подкожном уровне и защита поверхностных слоев кожи от ожога.

В ответ на проведение радиочастотной микроигольчатой терапии активируются процессы синтеза коллагена, эластина и гликозаминогликанов — происходит ремоделирование дермального слоя [18].

Клинический опыт применения радиочастотного микроигольчатого аппликатора Morpheus8 для коррекции осложнений мезотерапии

Для эффективной и безопасной коррекции эстетических дефектов необходимо учесть индивидуальные особенности пациента, морфофункциональные характеристики области предстоящей коррекции, а также выраженность и глубину расположения патологических изменений.

Устройства, которые допускают выбор длины иглы, имеют преимущество, поскольку для работы с различными областями лица может потребоваться различная глубина проникновения игл: в себорейных зонах необходимо обеспечить воздействие на более глубоком уровне по сравнению с областью лба или периокулярной областью.

Такими конструктивными особенностями обладает радиочастотный аппликатор Morpheus8 (InMode, Израиль). Возможность изменения параметров воздействия в соответствии с клинической картиной позволяет охватить широкий спектр показаний.

Morpheus8 представляет собой комплекс из 24 игольчатых электродов на одноразовом наконечнике. Каждая микроигла окружена возвратным электродом, что обеспечивает равномерное прогревание в зоне обработки.

Игольчатые электроды на 80% проксимально покрыты силиконом, а дистальный испускающий RF-ток кончик не имеет покрытия (рис. 2). Одна и та же насадка обладает разной глубиной проникновения игольчатых электродов в кожу. Глубина пенетрации может быть установлена на 2 мм (периокулярная область), 3 мм (лицо) и 4 мм (тело), количество испускаемой с кончика микроигольчатого электрода RF-энергии — в пределах 10–62 мДж на микроиглу (рис. 3).

Каждая нежелательная реакция на проведение мезотерапии уникальна и требует индивидуального подхода с оценкой уровня патологических изменений и выбора параметров воздействия в соответствии с объективными данными.

Рассмотрим возможности микроигольчатой RF-терапии Morpheus8 на примере следующих клинических случаев.

Клинический случай № 1

Пациентке была проведена мезотерапия в области шеи препаратом на основе гидроксиапатита кальция в разведении 1 : 1.

По прошествии месяца наблюдалось отчетливое контурирование препарата в местах введения (рис. 4). Поскольку кожа шеи тонкая, примененная концентрация препарата оказалось слишком высокой.

После консультации с производителями препарата для мезотерапии было принято решение уменьшить его концентрацию в тканях. Пациентке было проведено 5 процедур инъекционного введения раствора NaCl 0,9%, 3 процедуры плазмотерапии, а также в один элемент была введена суспензия бетаметазона. Несмотря на принятые меры, улучшений не наблюдалось, в месте инъекции суспензии бетаметазона сформировался очаг атрофии подкожно-жировой клетчатки с сохранением гидроксиапатита кальция (рис. 5). В таком состоянии пациентка попала ко мне на прием.

Использованный филлер содержит два компонента — гидроксиапатит кальция и карбоксиметилцеллюлозу натрия. Существуют данные, что для разрушения карбоксиметилцеллюлозы может быть использована коллагеназа. Однако пробное введение раствора коллагеназы не принесло улучшений.

Было принято решение провести микроигольчатую RF-терапию Morpheus8 в фиксированном режиме с длиной микроигл 2 мм, позволяющей достичь глубины расположения гидроксиапатита кальция, при низкой плотности энергии 10 Дж/см².

Через 1 мес после процедуры при осмотре отмечались выраженные улучшения. Вторая и третья процедуры были проведены с интервалом в месяц, плотность энергии была увеличена до 13 Дж/см² (рис. 6). Через 1 мес после третьей процедуры наблюдалось полное разрешение элементов со значительным улучшением качественных характеристик кожи (рис. 7). Но очаг атрофии от введения суспензии бетаметазона остался, что лишний раз подтверждает нецелесообразность применения гормональных препаратов для коррекции данного типа нежелательных явлений.

Клинический случай № 2

Пациентка самостоятельно приобрела препарат на международной выставке и обратилась к медицинской сестре для внутрикожного введения препарата в домашних условиях с целью омоложения кожи лица и шеи. Введение препарата было очень болезненным. На следующий день у пациентки наблюдалась выраженная воспалительная реакция, сопровождавшаяся гиперемией и лимфедемой лица (рис. 8).

Пациентка обратилась за помощью в медицинскую клинику, где был поставлен диагноз «аллергическая реакция» и проведена десенсибилизирующая терапия:

• 30% тиосульфат натрия внутривенно (10 капельниц);
• 10% глюконат кальция в/м 10 дней;
• 2,0 мл р-ра клемастина в/м 10 дней;
• 1,0 мл суспензии бетаметазона в/м 3 раза с интервалом в 1 нед.

На фоне терапии реакция воспаления начала стихать (рис. 9). Однако между инъекциями суспензии бетаметазона вновь начиналось обострение (рис. 10). На этом этапе была произведена безуспешная попытка растворить введенный препарат при помощи раствора гиалуронидазы.

Пациентка была перенаправлена в отделение эстетической реабилитации Государственного научного центра Российской Федерации — Федерального медицинского биофизического центра имени А.И. Бурназяна (ФМБА). Лечащий врач — Чекмарев А.С.

При осмотре на 20-й день после введения препарата наблюдались локальное повышение температуры, увеличение элементов в объеме и тенденция к группировке, вокруг элементов — венчик гиперемии, часть элементов были более крупными за счет разного количества введенного вещества. Лечащим врачом было принято решение провести гистологическое исследование одного из элементов. Взятие биоптата осуществлялось Первых С.Л. В образце ткани визуализировались округлые капли желтовато-светлой окраски посреди большого количества полиморфноядерных лейкоцитов, нитей тканевого детрита и эритроцитов (рис. 11).

На основании световой микроскопии консилиумом выдвинуто предположение о возможном наличии в составе введенного материала элементов либо минерального масла, либо синтола, либо силикона — небиоразлагаемых веществ.

Для уточнения состава у пациентки запрошен и изъят второй флакон с материалом введенного средства. В составе — более 30 различных ингредиентов, в том числе экстракт касторового масла, экстракт апельсинового масла, экстракт цедры лимона. Препарат не был предназначен для инъекционного введения, только для нанесения на неповрежденную кожу.

Для определения глубины залегания элементов осуществили ультразвуковое сканирование кожи (Петунина В.В.): часть элементов находились на глубине эпидермиса и дермы, часть — растеклись по дерме (рис. 12). Предположительно, предшествующие инъекции гиалуронидазы не позволили препарату сформировать локальное скопление.

Была попытка произвести вскрытие и дренирование элементов, самые крупные из которых располагались по нижнечелюстной линии (рис. 13). Механическое удаление содержимого не было достаточно эффективным, поскольку присутствовали воспаление и вторичная инфекция. Вероятно, было затруднено вычищение содержимого по краям раны. После удаления проводились обработка 70% спиртом и дополнительное промывание физиологическим раствором для максимального очищения раневого канала.

Для снижения бактериальной нагрузки и улучшения процесса заживления раны пациентке был проведен курс фотодинамической терапии (ФДТ) с фотосенсибилизатором хлоринового типа. Параметры ФДТ: время экспозиции фотосенсибилизатора 30 мин (под пленкой), длина волны 660 нм, плотность мощности 2 мВт/см², время воздействия 3 мин, плотность энергии 3,6 Дж/см².

Комплексная терапия сопровождалась выраженной положительной динамикой. Большая часть папул разрешились, осталась лишь гиперемия. Сохранялись элементы в местах глубокого введения препарата, особенно в периоральной зоне. Удаление данных элементов было проведено хирургом через слизистую оболочку с последующим проведением гистологического исследования. Гистологическая картина соответствовала олеогранулеме.

Пациентке был продолжен курс ФДТ. По окончании курса произошло выраженное уменьшение гиперемии, на месте очагов сформировались атрофические рубцы (рис. 14). Для их коррекции было рекомендовано проведение микроигольчатой RF-терапии Morpheus 8 при следующих параметрах воздействия:

• глубина 1 мм, Cycle-режим, плотность энергии 10 Дж/см², 2–3 прохода;
• глубина 2 мм, Cycle-режим, плотность энергии 17 Дж/см², 2–3 прохода.

Заключение

Мезотерапия становится все более распространенной процедурой, которая в настоящее время широко применяется как врачами, так и немедицинским персоналом. Тем не менее только прошедший полноценное профессиональное обучение медицинский специалист способен оценить показания, выбрать препарат и инъекционную технику, а также осуществить введение препарата на необходимый уровень с соблюдением основных гигиенических норм.

В случае развития нежелательных явлений и осложнений, сопровождающихся патологическими изменениями на уровне дермы, микроигольчатая RF-терапия может стать эффективным и безопасным методом коррекции. В приведенных клинических случаях в основе достигнутых улучшений лежит дозированный характер RF-воздействия, который стал возможен благодаря изолирующему покрытию проксимальной части микроигл и другим конструктивным особенностям аппарата Morpheus8, позволяющим выбирать глубину пенетрации микроигл и плотность энергии в соответствии с показаниями и анатомической областью.

Статья опубликована в журнале «Косметика и медицина Special Edition 2023» №1/2023

На правах рекламы

Литература

1. Plachouri K.M., Georgiou S. Mesotherapy: Safety profile and management of complications. J Cosmet Dermatol 2019; 18(6): 1601–1605.
2. Mammucari M., Lazzari M., Maggiori E., et al. Role of the informed consent, from mesotherapy to opioid therapy. Eur RevMed Pharmacol Sci 2014; 18(4): 566–574.
3. Новая косметология. Инъекционные методы в косметологии. 2-е изд. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ООО «ИД «Косметика и медицина», 2020. 544 с.
4. Alfaro‐Rubio A., Martorell‐Calatayud A., Pelufo C., et al. Mesotherapy granulomas with L‐carnitine. American Academy of Dermatology 71st Annual Meeting. Florida, USA; 2013. PP‐6919 (Poster).
5. Ramos‐e‐Silva M., Pereira A.L., Ramos‐e‐Silva S., Piñeiro‐Maceira J. Oleoma: rare complication of mesotherapy for cellulite. Int J Dermatol 2012; 51(2): 162–167.
6. Park E.J., Kim H.S., Kim M., Oh H.J. Histological changes after treatment for localized fat deposits with phosphatidylcholine and sodium deoxycholate. J Cosmet Dermatol 2013; 12(3): 240–243.
7. Lee D.P., Chang S.E. Subcutaneous nodules showing fat necrosis owing to mesotherapy. Dermatol Surg 2005; 31(2): 250–251.
8. Rallis E., Kintzoglou S., Moussatou V., Riga P. Mesotherapy‐induced urticaria. Dermatol Surg 2010; 36(8): 1355–1356.
9. Grojean M.F., Vaillant L. Lichenoid eruption caused by mesotherapy. Ann Med Interne 1995; 146(5): 365–366.
10. Rosina P., Chieregato C., Miccolis D., D’Onghia F.S. Psoriasis and side effects of mesotherapy. Int J Dermatol 2001; 40(9): 581–583.
11. Colón‐Soto M., Peredo R.A., Vilá L.M. Systemic lupus erythematosus after mesotherapy with acetyl‐L‐carnitine. J Clin Rheumatol 2006; 12(5): 261–262.
12. Calonge W.M., Lesbros‐Pantoflickova D., Hodina M., Elias B. Massive subcutaneous emphysema after carbon dioxide mesotherapy. Aesthetic Plast Surg 2013; 37(1): 194–197.
13. Zaragoza J., Delaplace M., Benamara M., Estève E. A rare side effect of mesotherapy: Nicolau syndrome. Ann Dermatol Venereol 2013; 140(11): 713–717.
14. Vukcević N.P., Babić G., Segrt Z., et al. Severe acute caffeine poisoning due to intradermal injections: mesotherapy hazard. Vojnosanit Pregl 2012; 69(8): 707–713. Erratum. In: Vojnosanit Pregl 2012; 69(10): 929.
15. Danilovic D.L., Bloise W., Knobel M., Marui S. Factitious thyrotoxicosis induced by mesotherapy: a case report. Thyroid 2008; 18(6): 655–657.
16. Mulholland S. The InMode Book 2021. https://prev.boomerangfx.com/the-inmode-book-3/
17. Wootten S., Zawacki Z.E., Rheins L., et al. An evaluation of electrocoagulation and thermal diffusion following radiofrequency microneedling using an in vivo porcine skin model. J Cosmet Dermatol 2021; 20(4): 1133–1139.
18. Малхолланд С. BodyTite. RF-технологии в эстетической медицине (практическое руководство). М.: ИД «Косметика и медицина», 2020. 328 с.