Лысикова Виктория Александровна

Ведущий специалист ЦКиНТ «Век Адалин», ассистент кафедры пластической реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий РНИМУ им. Н.И.Пирогова, амбассадор IPSEN, победитель конкурса Doctor Star 2021

Омоложение лица при помощи комбинации методов пусть и не самый простой, но эффективный подход, поскольку лицо — это весьма деликатная анатомическая область со сложной многослойной структурой. Процесс старения затрагивает все анатомические слои лица — кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, глубокие жировые компартменты, надкостницу и кости. В этом случае необходимо решить целый комплекс задач, поэтому важно правильно выбрать терапевтические мишени и методы воздействия на них.

Дермальный слой наиболее часто становится целью номер один, ведь именно от него зависит плотность и упругость кожи. Путем применения аппаратных, инъекционных методов и топической терапии мы стараемся запустить процесс ремоделирования кожи — разрушить измененные в процессе хроно- и фотостарения структурные компоненты дермы и стимулировать синтез новых.

Однако не стоит забывать, что кожа — самый поверхностный слой лица, поэтому для формирования молодого контура мягких тканей лица необходимо также сфокусировать свое внимание на сети связок, фиксирующих кожу к подлежащим тканям (рис. 1) [1, 2].

Эта сеть начинается от надкостницы и, ветвясь, проходит через все слои мягких тканей:

• мышцы (формирует удерживающие связки);
• жировой слой и дерму (образует фибросептальную сеть, которая разделяет жировую ткань на дольки и затем крепится к дерме, формируя связки кожи — retinaculum cutis; RC).

RC защищают кожу от гравитации и растяжения, а также сохраняют трехмерную волокнистую структуру (рис. 2) [3]. С возрастом происходит уменьшение площади и толщины RC, параллельно усугубляется дряблость кожи (рис. 3, 4) [4, 5].

Еще одним состоянием, для которого характерна низкая плотность расположения RC, является синдром дисплазии соединительной ткани. При этом заболевании с генетической предрасположенностью кожа тонкая, вялая, гиперрастяжимая, с низким регенераторным потенциалом и более ранним появлением признаков старения (рис. 5) [6].

Фибросептальная сеть (ФСС) / RC представляет интерес для лицевых хирургов и косметологов, поскольку выполняет функцию опоры и фиксации мягких тканей лица.

Для одновременного воздействия на кожу и ФСС используется комбинация нитевого лифтинга и радиочастотной микроигольчатой терапии, однако в вопросе очередности применения методов и временного интервала между ними все еще нет общепризнанного алгоритма.

Радиочастотная микроигольчатая терапия и нитевой лифтинг — биологические эффекты на тканевом уровне

Нитевой лифтинг

Методики нитевого лифтинга мягких тканей лица отличаются между собой по материалам, конфигурации нитей и технике введения.

В случаях, когда необходимо не только сместить и зафиксировать мягкие ткани, но и запустить омоложение кожи, применяются биостимулирующие нити. В тканях вокруг нитей активизируются регенерация, синтез коллагена, эластина и других компонентов межклеточного матрикса. В результате формируется каркас из новообразованного коллагена.

Наглядно структурные изменения тканей после введения нитей демонстрируются в ряде исследований.

При имплантации нитей из полидиоксанона (PDO) и поли-L-молочной кислоты (PLLA) в кожу спины крыс наблюдались статистически значимое усиление синтеза коллагеновых и эластиновых волокон, а также запуск ангиогенеза (табл. 1; рис. 6, 7) [7].

Таблица 1. Структурные изменения дермы и подлежащих тканей в зоне введения нитей PLLA и PDO у экспериментальных животных на 90-й день

Клеточная воспалительная реакция вокруг обоих видов нитей характеризовалась как «умеренная» вокруг нитей PDO и «слабая» — вокруг нитей PLLA. Согласно заключению автора, нити на основе полидиоксанона и поли-L-молочной кислоты могут применяться для армирования мягких тканей, при этом, исходя из особенностей клеточной реакции окружающих тканей, применение нитей из поли-L-молочной кислоты по сравнению с нитями из полидиоксанона будет иметь меньшую вероятность развития гранулемы инородного тела вокруг имплантированной нити.

Результаты исследования Lee C.G. свидетельствуют о запуске синтеза преимущественно коллагена III типа в ответ на введение нитей на основе поликапролактона (PCL), PDO и PLLA в кожу спины крыс (рис. 8) [8].

Уровень постановки биостимулирующих нитей — глубокие слои дермы либо поверхностные слои подкожно-жирового слоя, так как именно при данном уровне имплантации достигается наилучший эффект стимуляции неоколлагеногенеза [9].

Для фиксации нитей на данном уровне служат перегородки ФСС/RC. Как упоминалось выше, в силу возрастных изменений или индивидуальных особенностей плотность расположения и толщина этих соединительнотканных структур может снижаться. Для создания крепкого волокнистого каркаса, способного удержать нить, может быть использована радиочастотная микроигольчатая терапия.

Радиочастотная микроигольчатая терапия

При радиочастотной микроигольчатой терапии иглы аппликатора представляют собой заостренные электроды, испускающие радиочастотный ток. В отличие от поверхностного расположения электродов в случае классических RF-устройств, игольчатые электроды вводятся непосредственно в кожу. Снимается «ограничение», связанное с роговым слоем, и более интенсивно прогреваются глубокие ткани без риска возникновения ожогов. После формирования локальных зон повреждения в коже запускается процесс регенерации [9].

Согласно лабораторным и клиническим исследованиям, обработка кожи посредством радиочастотного микроигольчатого устройства запускает синтез новых коллагеновых и эластиновых волокон — происходит ремоделирование дермы с максимальным эффектом к 4–6 мес после процедуры (рис. 9, 10) [10].

Morpheus8 — инструмент комплексного преобразования мягких тканей

Для комплексного преобразования мягких тканей компания InMode разработала фракционный радиочастотный аппликатор Morpheus8. В случае комбинированного применения с нитевым лифтингом наиболее востребован именно эффект воздействия радиочастотной энергии на ФСС жировой ткани.

Аппликатор Morpheus8 оснащен линейкой насадок, предназначенных для обработки мягких тканей на разной глубине (от 600 мкм до 7 мм). Независимо от типа насадки каждый игольчатый электрод имеет золотое покрытие, за исключением дистальных 500 мкм (золото не проводит радиочастотный ток и не плавится при высоких аблятивных температурах 80–85 °C), — так обеспечивается защита дермо-эпидермального соединения от термического повреждения.

Игольчатые электроды вводятся в мягкие ткани посредством возвратно-поступательного механизма. Проникновение игольчатого электрода через дерму в жировую ткань представляет собой механическое нетермическое фракционное повреждение дермы, которое приведет к ремоделированию и улучшению состояния дермы. После введения на целевую глубину осуществляется подача радиочастотного тока с формированием нескольких зон термического повреждения:

• зоны абляции;
• зоны обратимой коагуляции (обе зоны обусловливают сокращение ФСС);
• зоны некоагуляционного, неаблятивного нагрева ткани (рис. 11).

Зона абляции образуется при нагреве > 100 °C, а зона обратимой коагуляции — при нагреве до 60‒85 °C.

В протоколе подготовки к нитевым методам мишенью воздействия является подкожно-жировая клетчатка.

Через изолированные электроды подается запатентованный импульс RF-энергии, который коагулирует (сокращает) субдермальную жировую ткань и, что важно, укорачивает горизонтальные, косые, вертикальные соединительнотканные волокна ФСС. Сокращение ФСС обеспечивает значительное уплотнение мягких тканей и устранение вышележащих морщин, рубцов, неровного рельефа кожи, пор, даже растяжек и рубцов постакне (рис. 12).

Затем RF-энергия направляется вверх вдоль микроигл с силиконовым покрытием и вдоль ФСС к отрицательно заряженным ромбовидным электродам на поверхности кожи, которые окружают игольчатые электроды. Это обеспечивает неаблятивный, ненекротический нагрев папиллярной и ретикулярной дермы и кожи, стимулирующий выработку нового коллагена, эластина и основного вещества соединительной ткани. Происходит дополнительное уплотнение мягких тканей [11]. Перегородки ФСС становятся плотнее и способны выдержать механическую нагрузку в виде имплантированной нити.

Комбинация фракционной RF-терапии и нитевого лифтинга для омоложения лица — как добиться синергизма и избежать осложнений

Применение фракционной RF-терапии в сочетании с нитевым лифтингом преследует две цели:

1) уменьшение общей массы мягких тканей за счет уплотнения;

2) создание плотного соединительнотканного каркаса для прочного крепления имплантированных нитей.

При обсуждении алгоритма проведения микроигольчатой RF-терапии и нитевого лифтинга следует уделить особое внимание вопросу биодеградации нитей.

• Резорбция PDO-нити начинается с потери прочности на растяжение с последующей потерей массы. Нить сохраняет приблизительно 70% своей прочности в течение 4 нед после имплантации в ткани и около 50% прочности в течение 6 нед. Период полной деградации в тканях — 6–8 мес [12].
• Срок биодеградации нити PLLA сравнительно долгий — от 18 до 24 мес. Процесс биодеградации начинается с уменьшения молекулярной массы полимера, однако механические характеристики не имеют значимых изменений в течение первых 16 нед [13].
• Нити PCL отмечают меньшую потерю массы с течением времени и имеют самый долгий срок биодеградации — более 2 лет [14].

Эти сроки действительны лишь при температуре 37 °C. Скорость биодеградации нитей при нагреве значительно повышается (табл. 2).

Таблица 2. Температура плавления* и стеклования биодеградируемых нитей [14, 15]