Сарит Коэн^1, 2, Омри Доминский^1, 2, Офир Арци^2, 3, Эрез Даян⁴, Джозеф Экштейн⁵

1. Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Медицинский центр Ассаф ха-Рофе, Зерифин, Израиль

2. Медицинский факультет Саклера, Тель-Авивский университет, Тель-Авив, Израиль

3. Отделение дерматологии, Тель-Авивский медицинский центр Сураски, Тель-Авив, Израиль

4. Институт усовершенствованной пластической хирургии, Рино-Тахо, Невада

5. Отделение диагностической радиологии, Медицинский центр Рабина, Больница Бейлинсон, Петах-Тиква, Израиль

^©Cohen S., Dominsky O., Artzi O., Dayan E., Eckstein J. Deep Layer Radiofrequency Thermo-coagulative Technology for Cervicofacial Contouring: Sonographic and Clinical Results. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; 8(12): e3286. Перевод, переработка и публикация — в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License.

Старение нижней трети лица и шеи сопряжено со сложными совокупными и обособленными изменениями, касающимися всех слоев лица [1]. Избыток и дряблость кожи, подкожная липодистрофия в сочетании с ослаблением поддерживающих связок и промежуточных фиброзных перегородок в конечном итоге приводят к формированию характерных возрастных изменений нижней трети лица и шеи.

Энергетические нехирургические методы уплотнения кожи включают лазерную и радиочастотную терапию, а также применение сфокусированного ультразвука. Все бо́льшую популярность сегодня приобретает радиочастотное (radiofrequency, RF) омоложение. Нагрев тканей посредством радиочастотной энергии вызывает сокращение коллагена и его последующее ремоделирование [2]. Возникающее в результате термического воздействия уплотнение дермы было подтверждено многочисленными гистологическими и клиническими исследованиями [2–5]. Другие слои лица, расположенные глубже дермы, включая фиброзные перегородки, которые разделяют подкожный жировой слой на отдельные дольки (слой 2) [6], поверхностную мышечно-апоневротическую систему (superficial muscular aponeurotic system, SMAS) (слой 3) [7, 8] и поддерживающие связки (слой 4), также содержат коллаген [1, 9].

Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило малоинвазивную биполярную радиочастотную технологию нового поколения с контролируемым термическим воздействием для выполнения процедур электрокоагуляции и гемостаза. При обзоре публикаций было обнаружено лишь 2 исследования серии случаев контурной пластики шейно-лицевой области с использованием радиочастотной термокоагуляции (radiofrequency thermocoagulation, RFTC) [10, 11]. Оценка эстетических изменений в этих исследованиях была основана на опросе удовлетворенности пациентов с небольшим количеством объективных данных. Одно исследование также включало оценку результатов независимыми экспертами при помощи фотоснимков [11]. Целью рассматриваемого ниже пилотного исследования было раскрыть возможности применения радиочастотной термокоагуляционной энергии на глубоком уровне и объективно оценить эффективность терапии как количественно, так и качественно.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Данное проспективное несравнительное одноцентровое исследование было проведено в период с июня 2017 по июнь 2018 г. Исследование получило одобрение экспертного совета Медицинского центра Ассаф ха-Рофе и проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации.

Выборка пациентов и протокол терапии

В работе приняли участие 10 здоровых женщин (в том числе курящих), стремящихся улучшить контур нижней трети лица и шеи. От всех участниц было получено письменное информированное согласие. Критерии включения: птоз тканей от легкой до умеренной степени выраженности, локальные жировые отложения в области подбородка, птоз кожи по нижнечелюстной линии от легкой до умеренной степени выраженности (тип 1 и 2 классификации Бейкера) [12]. Согласно этой классификации, для пациентов с типом 1 было характерно наличие легкой дряблости кожи шеи, локальных жировых отложений в области подбородка, ранних признаков птоза кожи по нижнечелюстной линии. В свою очередь, пациенты, отнесенные к типу 2, имели умеренную дряблость кожи шеи, локальные жировые отложения в области подбородка с умеренной степенью выраженности птоза кожи по нижнечелюстной линии.

К критериям исключения относились:

• наличие кардиостимулятора, внутреннего дефибриллятора или любого другого активного электрического имплантата в любой анатомической области;
• поверхностный постоянный имплантат в зоне коррекции;
• наличие в анамнезе косметических процедур в области лица и шеи в предшествовавшие исследованию 6 мес;
• наличие асимметрии лица, рубцов или дерматозов инфекционного происхождения в области коррекции;
• прохождение пациентом антикоагулянтной или иммуносупрессивной терапии;
• аутоиммунные заболевания;
• значительная потеря веса в анамнезе.

Также были исключены пациенты с нереалистичными ожиданиями.

Каждому пациенту была проведена 1 процедура терапии. Ультразвуковая оценка клинической картины проводилась перед процедурой и через 6 нед после нее. Стандартизированные фотоснимки были сделаны до и через 12 мес после процедуры. Контрольные визиты были запланированы через 2, 6 нед и 12 мес после коррекции.

Аппарат

Для проведения процедуры коррекции был использован биполярный RFTC-аппарат с системой контроля термического воздействия, состоящий из платформы InMode и аппликатора. Аппликатор включает внутренний стержнеподобный электрод (канюлю) длиной 10 см и диаметром 1,3 мм и внешний электрод, объединенные в одну манипулу при помощи рукоятки. Внутренний электрод имеет на конце пулеобразный пластиковый диссектор для защиты тканей от перегрева. Внешний электрод имеет достаточно крупный диаметр для рассеивания энергии на поверхности кожи во избежание термического повреждения. Плотность потока радиочастотной энергии выше вокруг меньшего по размеру внутреннего электрода, радиочастотная энергия передается по градиенту с кончика внутреннего электрода по направлению к внешнему электроду. Под воздействием радиочастотной энергии происходит термическая коагуляция коллагеновых волокон, сосудистой и жировой ткани, а также расплавление жира. Поступление RF-энергии к внешнему электроду сопровождается некоагуляционной стимуляцией неоколлагеногенеза на уровне дермы.

Как внешний, так и внутренний электрод имеют встроенные датчики температуры, которые автоматически контролируют термическое воздействие. Диапазон критических значений температурного показателя отключения внутреннего электрода составляет 50–70 °C, а диапазон критических значений температурного показателя отключения внешнего электрода — 35–43 °C. При достижении заданной температуры происходит прекращение подачи радиочастотного тока к электроду. Дополнительные меры безопасности, обеспечиваемые датчиками внутреннего электрода, включают контроль скорости повышения температуры, сопротивления ткани, а также звуковую обратную связь. Быстрое повышение температуры или слишком резкие изменения сопротивления тканей приводят к автоматическому отключению подачи RF-энергии. Глубина обработки регулируется путем изменения расстояния между двумя электродами.

Разметка области коррекции и обезболивание

Предпроцедурная разметка включала 5 зон обработки: треугольную зону над краем нижней челюсти с обеих сторон и 3 треугольные зоны шеи (2 боковые и 1 центральную). Линия, проходящая на 0,5 см выше и ниже границы нижней челюсти, разделяла зоны обработки лица и шеи соответственно. Верхняя граница зоны обработки обозначалась линией, проведенной от мочки уха к нижней трети носогубной складки. Медиальная граница над нижней челюстью доходила до вертикальной линии, спускающейся от латерального края глазницы. Нижняя граница доходила до 2-й поперечной складки шеи (рис. 1).

Область коррекции инфильтрировали модифицированным тумесцентным раствором Клейна (50 мл 1% лидокаина, 50 мл 0,9% физиологического раствора и 0,5 мг эпинефрина, 1: 1000) с помощью канюли 14G размера через 3 канала доступа: 2 располагаются под мочками ушей и 1 субментально (рис. 1). Каждая зона обработки инфильтрировалась 20 см³ тумесцентного раствора для достижения достаточного тургора. Стерильный ультразвуковой гель применялся для улучшения RF-контакта и скольжения электрода. Показатели температуры отключения: 39 °C для внешнего электрода и 69 °C для внутреннего электрода.

Хирургическая техника

Для осуществления термокоагуляции целевых тканей лица и шеи посредством биполярной радиочастотной технологии с контролируемой температурой воздействия манипула аппликатора вводится через специальные каналы доступа. Внутренний электрод-канюля вводится через подкожный слой в плоскость под SMAS, а внешний электрод скользит по поверхности кожи в тандеме с внутренним. Радиочастотная энергия при мощности 20 Вт подается ретроградным линейным способом, пока не будет достигнута заданная внутренняя температура отключения. Последовательная веерообразная техника обработки обеспечивает охват всей предварительно отмеченной зоны коррекции. Электрический ток течет от кончика канюли к внешнему электроду, оказывая ограниченное термическое воздействие и равномерный нагрев. Внутренняя канюля коагулирует и расплавляет подкожный жир и одновременно сокращает глубокие слои содержащих коллаген тканей. Количество радиочастотной энергии, доставляемой для каждой зоны, составляет 1,5–2 кДж.

Постпроцедурный уход

Пациентам надлежало в течение первых трех дней применять лицевую повязку, а также посещать лимфодренажный массаж на 1-й и 2-й нед после процедуры.

Оценка достигнутых изменений

Чтобы объективно оценить эффективность метода RFTC, при помощи ультразвукового исследования были измерены толщина и эхогенность 1–5-го слоев в 3 анатомических точках на исходном уровне и через 6 нед после процедуры.

1. Нижняя часть лица — датчик (линейный датчик GE 12L-RS) располагался вдоль вертикальной линии, спускающейся от латерального края глазницы перед жевательной мышцей.
2. Латеральная поверхность шеи — вдоль боковой границы подкожной мышцы шеи, с размещением краниальной части датчика на один палец ниже угла нижней челюсти, что соответствует расположению шейных поддерживающих связок [13].
3. Субментальная область — датчик располагался горизонтально на половине расстояния между низшей точкой подбородка и подъязычной костью.

Эти анатомические ориентиры (например, латеральный край глазницы, угол нижней челюсти, низшая точка подбородка и подъязычная кость) были выбраны в качестве контрольных точек, чтобы избежать потенциальной погрешности измерений.

Изображения и измерения были получены в ходе ультразвукового исследования, проведенного сертифицированным рентгенологом с использованием ультразвукового аппарата GE Voluson E. Система обеспечивает 4D-качество изображений, двойной режим (B/BC) в реальном времени и автоматическую функциональную визуализацию. Все изображения были получены из одних и тех же 3 анатомических точек. Толщина лицевых слоев 1–5 в каждой из 3 точек измерялась в сантиметрах до и через 6 нед после процедуры.

Для оценки эхогенности лицевых слоев (1–5) подсчитывалось количество пикселей ультразвуковых изображений, полученных и обработанных с помощью анализа изображений с использованием приложения на основе Matlab (The Mathworks, Натик, Массачусетс). Этот утвержденный метод измеряет эхогенность по числовой шкале от 0 (неэхогенный) до 255 (максимальная эхогенность) [14]. Высокоэхогенные пиксели (High echogenic pixels, HEP) с показателем эхогенности 170–255 были зарегистрированы для каждой из 3 точек до и через 6 нед после процедуры. Увеличение количества HEP коррелирует с увеличением эхогенности.

Что касается эхогенности, гиперэхогенные сигналы отражают волокна коллагена тканей лица, тогда как гипоэхогенные сигналы исходят от внеклеточного матрикса, который находится между волокнами коллагена и подкожно-жировым слоем. Таким образом, постпроцедурное повышение эхогенности в слоях 1–5 свидетельствует о процессе неоколлагеногенеза, индуцированного устройством RFTC. Было собрано 12 наборов данных: толщина до и после операции, а также эхогенность в 3 вышеупомянутых анатомических точках.

Клинический результат / эффективность оценивали 2 независимых врача (пластический хирург и дерматолог) на исходном уровне и через 12 мес после процедуры с использованием утвержденной 5-балльной шкалы для оценки эстетических изменений нижней трети лица [15] и шкалы Мерц для оценки возрастных изменений нижнечелюстной линии [16, 17]. Утвержденная 5-балльная оценочная шкала имела следующую структуру: 1 — небольшое улучшение или его отсутствие (0–10%); 2 — заметное улучшение (10–25%); 3 — удовлетворительное улучшение (25–50%); 4 — хорошее улучшение (50–75%); 5 — отличное улучшение (> 75%). Шкала Мерц для оценки возрастных изменений нижнечелюстной линии: 0 — нет провисания; 1 — легкое провисание; 2 — умеренное провисание; 3 — выраженное провисание; 4 — сильно выраженное провисание. Удовлетворенность клиническим результатом оценивалась через 12 мес самими пациентами по шкале от 1 до 4: 1 — «неудовлетворен», а 4 — «очень доволен». Переносимость процедуры оценивалась пациентом по шкале от 1 до 4, где 1 — плохая переносимость, а 4 — отличная переносимость. Побочные эффекты также были задокументированы при последующих посещениях.

Статистический анализ

Для сопоставления исходных (Pre) и постпроцедурных (Post) показателей эхогенности и толщины был использован критерий Уилкоксона. Процент изменения показателя (% изменения) был рассчитан для каждой анатомической точки конкретного пациента следующим образом:

% изменения = 100 × (Post − Pre) / Pre.

Средний процент изменений был подсчитан для каждого измерения и анатомической локализации. Уровень значимости был определен как α = 0,05. Статистический анализ проводился с помощью SPSS 25.0.

Результаты

Все пациенты завершили участие в исследовании. Средний возраст составлял 60,2 года (от 52 до 76 лет). Измерения толщины и эхогенности представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели эхогенности и толщины для слоев 1–5

После процедуры RFTC наблюдалось повышение количества HEP, подсчитанных во всех анатомических точках. Процентное увеличение на участок составило 149% в латеральной области шеи, 78% в нижней трети лица и 60% в субментальной области. Различия между значениями показателей до и после лечения были статистически значимыми (p = 0,01–0,02). Подобное увеличение эхогенности свидетельствует об увеличении содержания коллагена в слоях 1–5.

Также после процедуры отмечалось общее уменьшение толщины. Процентное уменьшение толщины на участок составило 16% для латеральной поверхности шеи, 6% для нижней трети лица и 19% для субментальной области (p = 0,01). Это уменьшение лежит в основе лифтинг-эффекта за счет снижения содержания жира, сокращения коллагеновой ткани и перестройки коллагеновых волокон.

Среднее улучшение контура нижней трети лица согласно экспертной оценке, составило 3,8 (улучшение на 50–75%). По шкале Мерц для оценки возрастных изменений нижнечелюстной линии показатель с 2,85 на исходном уровне снизился до 1,05 через 12 мес после лечения. Таким образом, корреляция между значениями показателей согласно экспертной оценке была значительной и носила умеренный или выраженный характер (0,60 < r < 0,94), что указывает на надежность результатов и возможность их усреднить. Переносимость процедуры согласно оценке пациентов составила 3,3, а удовлетворенность — 3,5. Побочные эффекты были минимальными. Характеристики пациентов и результаты терапии показаны в табл. 2. Презентация клинических случаев и отдельные результаты ультразвукового исследования, демонстрирующие толщину и эхогенность, представлены на рис. 2–6.

Таблица 2. Характеристика пациентов и результаты коррекции у 10 женщин, которым выполнялась контурная пластика на глубоком уровне посредством RF-терапии

Примечание. НО — не отмечались.

Обсуждение

Старение лица представляет собой комплексный процесс, затрагивающий ткани слоев 1–4 (дерма, фиброзные перегородки, SMAS и поддерживающие связки соответственно), которые содержат коллаген, а также жировую ткань. Зависимые от возраста изменения коллагенсодержащих тканей лица (растяжение, фрагментация и ослабление) и лицевых жировых компартментов (перемещение вниз и сдвиг объема вниз внутри самих компартментов) вносят свой вклад в основные признаки старения лица.

Современные нехирургические методы коррекции контуров лица включают лазерную, ультразвуковую и RF-терапию. Технологии, основанные на эффектах радиочастотного тока, эволюционировали от термически индуцированного сокращения коллагена, находящегося только в дерме [3–5], до сокращения фибросептальной сети. Таким образом, произошел парадигматический переход от двухмерного горизонтального уплотнения (направленного на улучшение дряблости кожи) [2, 5, 18] к трехмерному уплотнению тканей (которое затрагивает глубокие слои тканей, содержащих коллаген) [19]. Новейшая радиочастотная технология — это передача радиочастотной энергии под контролем температуры нагрева тканей с воздействием на коллагеновые волокна, а также жировую ткань. Эта RF-ассоциированная липосакция применялась для коррекции контуров тела [19–21], при этом сообщалось о более выраженном сокращении мягких тканей по сравнению с другими методами липосакции: сокращение на 47% [19] по сравнению с показателем сокращения тканей для лазерного липолиза через 6 мес, равным 17% [22], и показателем для классической липопластики с аспирацией — 6% [23]. В результате происходит лифтинг тканей и липолиз, которые также могут быть применимы для коррекции контура нижней трети лица и шеи матки.

В нашем проспективном исследовании участвовали пациенты, которым впервые с помощью устройства RFTC была проведена коррекция на уровне суб-SMAS. Это также первое когортное исследование, в котором RF-эффект был задокументирован как количественно, так и качественно с помощью ультразвуковых измерений лицевых слоев 1–5 в исходном состоянии и после проведения процедуры. При помощи биполярной технологии стало возможным целевое термическое воздействие RF-энергии на уровне суб-SMAS с охватом следующих слоев: SMAS, подкожно-жировой ткань и ретикулярная дерма. Суб-SMAS (слой 4) — это, по сути, бессосудистое пространство, содержащее мягкие ткани, поддерживающие связки и ветви лицевого нерва, идущие с глубокого уровня к поверхностному по отношению к определенным ориентирам. Ветви лицевого нерва остаются глубже вместе с глубокой фасцией (слой 5) на латеральной поверхности лица (область, расположенная латеральней по отношению к вертикальной линии, проведенной вниз через наружный край глазной щели). Медиальнее этой линии, в тесной связи с поддерживающими связками, эти ветви пересекают слой 4, иннервируя нижнюю поверхность мимических мышц [1]. Упомянутые анатомические ориентиры были подтверждены результатами многочисленных вскрытий [24, 25]. Верхняя и нижняя щечные ветви подходят к переднему краю жевательной мышцы вместе с верхней и нижней основными жевательными связками соответственно [1, 24]. Краевая нижнечелюстная ветвь проходит через слой 4, пересекая лицевые сосуды на 3,1 мм выше нижней границы нижней челюсти [25]. Следовательно, терапия в суб-SMAS плоскости на латеральной поверхности лица и на расстоянии 0,5 см от нижней границы нижней челюсти, согласно нашей методике, безопасна и исключает нежелательное повреждение лицевого нерва. Безопасность диссекции на уровне суб-SMAS также документально подтверждена для ритидэктомии в глубокой плоскости с частотой временной нейропраксии лицевого нерва 1% и отсутствием стойкого повреждения лицевого нерва. Эти данные согласуются с частотой временной нейропраксии 2,1% зарегистрированной среди 12 000 процедур лифтинга лица [26]. Многослойный объемный нагрев и снижение риска термического повреждения поверхностных слоев лица (например, узлов, уплотнения тканей) — другие предполагаемые преимущества RF-воздействия на уровне суб-SMAS.

Нами приводятся клинические и объективные результаты ультразвукового исследования 10 пациентов после процедуры RFTC. Большинство пациентов достигли значимых клинических улучшений и были очень довольны результатами. Все пациенты отметили отличную переносимость процедуры с минимальными болевыми ощущениями, дискомфортом и отеком, которые разрешились вскоре после процедуры. Наблюдалось значительное усиление эхогенности лицевых слоев 1–5: 149% для латеральной поверхности шеи, 78% — для нижней трети лица и 60% — для субментальной области. Мы предполагаем, что наблюдаемые признаки неоколлагеногенеза являются следствием не только термически индуцированного ремоделирования коллагена в глубоких слоях коллагенсодержащих тканей, но и активной фибробластической реакции, направленной на замещение расплавленной жировой ткани. Полученные при ультразвуковом исследовании изображения продемонстрировали заметно более организованные, компактные, плотно расположенные слои, свидетельствующие о перестройке системы коллагеновых волокон. Эти изменения также могли повлиять на увеличение эхогенности и уменьшение толщины. Также отмечено значительное уменьшение толщины лицевых слоев 1–5. Эти данные свидетельствуют о выраженном уплотнении тканей, являющемся следствием термического сокращения коллагенсодержащей ткани, а также о расплавлении жировой ткани и липолизе.

Настоящее исследование также предоставляет убедительное подтверждение двунаправленного действия инвазивной радиочастотной технологии: уплотнение коллагенсодержащих тканей лица в сочетании с радиочастотным липолизом. Хотя это исследование ограничено небольшим размером выборки, для каждого пациента было собрано 12 наборов объективных данных, а эффективность терапии была объективно оценена путем количественных и качественных ультразвуковых измерений в 3 анатомических точках. Краткосрочный характер наблюдений за изменениями при помощи ультразвукового исследования — еще одно потенциальное ограничение. Тем не менее хорошо известно, что сокращение и уплотнение мягких тканей, вызванное радиочастотным воздействием, продолжает усиливаться с течением времени. Это соответствует нашим клиническим наблюдениям. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с более длительным периодом наблюдения.

В заключение хотелось бы отметить, что проведение RFTC на более глубоком уровне открывает новые перспективы нехирургического формирования контуров лица и шеи. Данная технология обеспечивает многослойное сокращение коллагенсодержащих тканей, глубокое уплотнение и выраженный липолиз. Представленная в исследовании методика безопасна и эффективна и может рассматриваться в качестве альтернативы хирургическому лифтингу у отдельных пациентов.

Литература

1. Mendelson B., Wong C. Anatomy of the aging face. In: Plastic Surgery. Neligan P.C., ed. Vol. 2. 3rd ed. New York: Elsevier Saunders; 2013. pp. 78–92.
2. Dover J.S., Zelickson B. 14-Physician Multispecialty Consensus Panel. Results of a survey of 5,700 patient monopolar radiofrequency facial skin tightening treatments: assessment of a lowenergy multiple-pass technique leading to a clinical end point algorithm. Dermatol Surg 2007; 33(8): 900–907.
3. Zelickson B.D., Kist D., Bernstein E., et al. Histological and ultrastructural evaluation of the effects of a radiofrequency-based nonablative dermal remodeling device: a pilot study. Arch Dermatol 2004; 140(2): 204–209.
4. Mulholland R.S. Radio frequency energy for non-invasive and minimally invasive skin tightening. Clin Plast Surg 2011; 38(3): 437–448.
5. Mulholland R.S., Ahn D.H., Kreindel M., Paul M. Fractional ablative radio-frequency resurfacing in Asian and Caucasian skin: a novel method for deep radiofrequency fractional skin rejuvenation. J Cosmet Dermatol Sci Appl 2012; 2(3): 144–150.
6. Rohrich R.J., Pessa J.E. The retaining system of the face: histologic evaluation of the septal boundaries of the subcutaneous fat compartments. Plast Reconstr Surg 2008; 121(5): 1804–1809.
7. Har-Shai Y., Bodner S.R., Egozy-Golan D., et al. Mechanical properties and microstructure of the superficial musculoaponeurotic system. Plast Reconstr Surg 1996; 98(1): 59–70.
8. Ghassemi A., Piescher A., Riediger D., Axer H. Anatomy of the SMAS revisited. Aesthetic Plast Surg 2003; 27(4): 258–264.
9. Ozdemir R., Kilinç, Unlü R.E., et al. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the face and use in face lift: retaining ligament correction and SMAS plication. Plast Reconstr Surg 2002; 110(4): 1134–1147.
10. Ahn D.H., Mulholland R.S., Duncan D., et al. Non-excisional face and neck tightening using a novel subdermal radiofrequency thermocoagulative device. J Cosmet Dermatol Sci Appl 2001; 1(4): 141–146.
11. Keramidas E., Rodopoulou S. Radiofrequency-assisted liposuction for neck and lower face adipodermal remodeling and contouring. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016; 4(8): e850.
12. Baker D.C. Lateral SMASectomy, plication and short scar facelifts: indications and techniques. Clin Plast Surg 2008; 35(4): 533–550.
13. Jacono A.A., Malone M.H. Characterization of the cervical retaining ligaments during subplatysmal facelift dissection and its implications. Aesthet Surg J 2017; 37(5): 495–501.
14. Gniadecka M., Quistorff B. Assessment of dermal water by highfrequency ultrasound: comparative studies with nuclear magnetic resonance. Br J Dermatol 1996; 135(2): 218–224.
15. Narins R.S., Carruthers J., Flynn T.C., et al. Validated assessment scales for the lower face. Dermatol Surg 2012; 38(2 Spec No.): 333–342.
16. Rzany B., Carruthers A., Carruthers J., et al. Validated composite assessment scales for the global face. Dermatol Surg 2012; 38(2 Spec No.): 294–308.
17. Stella E., Di Petrillo A. Standard evaluation of the patient: the Merz scale. In: Injections in Aesthetic Medicine. Goisis M., ed. Milano, Italy: Springer; 2014.
18. Alexiades-Armenakas M., Newman J., Willey A., et al. Prospective multicenter clinical trial of a minimally invasive temperature-controlled bipolar fractional radiofrequency system for rhytid and laxity treatment. Dermatol Surg 2013; 39(2): 263–273.
19. Paul M., Blugerman G., Kreindel M., et al. Three-dimensional radiofrequency tissue tightening: a proposed mechanism and applications for body contouring. Aesthetic Plast Surg 2011; 35(1): 87–95.
20. Hurwitz D., Smith D. Treatment of overweight patients by radiofrequency-assisted liposuction (RFAL) for aesthetic reshaping and skin tightening. Aesthetic Plast Surg 2012; 36(1): 62–71.
21. Theodorou S.J., Paresi R.J., Chia C.T. Radiofrequency-assisted liposuction device for body contouring: 97 patients under local anesthesia. Aesthetic Plast Surg 2012; 36(4): 767–779.
22. DiBernardo B.E. Randomized, blinded split abdomen study evaluating skin shrinkage and skin tightening in laser-assisted liposuction versus liposuction control. Aesthet Surg J 2010; 30(4): 593–602.
23. Duncan I.D. Nonexcisional tissue tightening creating skin surface area reduction during abdominal liposuction by adding radiofrequency heatings. Aesthet Surg J 2014: 33(8); 1154–1166.
24. Mendelson B.C., Wong C.H. Surgical anatomy of the middle premasseter space and its application in sub-SMAS face lift surgery. Plast Reconstr Surg 2013; 132(1): 57–64.
25. Huettner F., Rueda S., Ozturk C.N., et al. The relationship of the marginal mandibular nerve to the mandibular osseocutaneous ligament and lesser ligaments of the lower face. Aesthet Surg J 2015; 35(2): 111–120.
26. Matarasso A., Elkwood A., Rankin M., et al. National plastic surgery survey: face lift techniques and complications. Plast Reconstr Surg 2000; 106(5): 1185–1195.