Саромыцкая Алена Николаевна

Врач-дерматовенеролог, косметолог

Лапатина Наталья Геннадьевна

К.м.н., врач‑дерматовенеролог, косметолог

В настоящей статье идет речь об использовании метода микросфокусированного ультразвука с визуализацией для коррекции возрастных изменений кожи лица у пациентов славянского типа.

Особенности внешности у пациентов славянского типа

Обладателями типичного славянского типа лица чаще всего являются восточные славяне, к которым относятся украинцы, белорусы и русские — жители Центральной России. Данную группу характеризуют мягкость и округлость черт лица, что предопределяет особенности старения и диктует необходимость их учета при выборе тактики коррекции и проведении гармонизирующих внешность процедур (рис. 1). Округлость и объемность средней трети лица обусловливают наличие у пациентов частых пожеланий в придании внешности большей астеничности и структурности.

Особенности старения лица у пациентов славянского типа

Следует отметить склонность таких пациентов к старению по усталому (отечному) и деформационному морфотипу. У данной группы пациентов проблемы деформации, проявления борозд превалируют над жалобами на морщины даже в достаточно молодом возрасте. Иными словами, достаточно рано проявляются диспозиция жировых мешков и изменение положения связочного аппарата.

При старении лица изменения на уровне костных структур являются основными предикторами изменений мягких тканей и формирования характерных биомаркеров возраста.

Ключевые возрастные изменения лицевого черепа:

• нижний орбитальный край смещается кзади;
• уменьшается высота костного скелета средней и нижней трети лица;
• изменяется форма грушевидного отверстия, и оно смещается кзади.

Преобразование костных структур лица формирует предпосылки к следующим изменениям мягких тканей и формированию возрастных «биомаркеров»:

• удлинение нижнего века;
• снижение опорной функции для мягких тканей средней трети лица — предпосылки для диспозиции;
• уменьшение высоты скелета нижней трети лица, угла челюсти, высоты подбородка.

Изменения на уровне связочного аппарата играют значительную роль в проявлении деформационных изменений лица, поскольку связки являются структурами, фиксирующими поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица (SMAS).

Роль связок — поддержание структурной молодости лица, но постоянная мышечная активность в комбинации с метаболическими процессами, предопределяющими структурные изменения, способствуют ослаблению связочного аппарата и снижению выполняемой ими поддерживающей функции.

Как известно, существуют различные классификации связочного аппарата, подразделяющие связки на истинные и ложные; на связки, перегородки и зоны адгезии. При планировании коррекции важно установить места проекции расположения истинных связок как участков костно-мягкотканой взаимосвязи, отвечающих за фиксацию мягких тканей, а также расположение ложных связок, чтобы оказать на них стимулирующее влияние комплексными методами коррекции [1–5].

В данной статье мы ставим задачу подчеркнуть целесообразность использования метода Ultherapy^®, основанного на воздействии микросфокусированным ультразвуком, у пациентов славянского типа как с учетом перечисленных особенностей морфотипа, так и с учетом структурных изменений в тканях при старении, когда значительную роль играют изменения на уровне связочного аппарата.

Ultherapy^®: суть метода

Устройство на основе микросфокусированного ультразвука (Ulthera System^®, Ulthera Inc, Mesa, Аризона, США) обладает возможностью ультразвуковой визуализации кожи и подкож-но-жировой клетчатки (рис. 2), а также имеет лечебный ультразвуковой модуль для формирования небольших (около 1 мм³) зон  термокоагуляции. Зоны термокоагуляции возникают в результате избирательного поглощения энергии микросфокусированного ультразвука в области фокуса луча (рис. 3) [6]. Исследования, в которых после воздействия микросфокусированным ультразвуком проводили биопсию тканей лица, показали, что зоны термокоагуляции имеют клиновидную форму и устойчивые размер и глубину. В каждом случае эпидермис после воздействия энергии ультразвука оставался неповрежденным [7–10]. Настраиваемые параметры включают источник энергии (0,5–2,1 Дж) датчиков. Глубина и объем/размер термических воздействий определяются заданной фокусной глубиной и частотой применяемого датчика, а также внутренними характеристиками обрабатываемой ткани (рис. 4) [11, 12].

Применяемые датчики:

• 4 МГц, 4,5 мм фокусной глубины;
• 7 МГц, 4,5 мм фокусной глубины;
• 7 МГц, 3,0 мм фокусной глубины.

Высокочастотные датчики обеспечивают более поверхностное воздействие на ткани по сравнению с низкочастотными. При активации и включении каждый датчик испускает серию микросфокусированных ультразвуковых импульсов по линии воздействия длиной 25 мм. Продолжительность каждого воздействия варьируется от 25 до 40 мс.

Визуализация анатомических структур лица, включая кожу, подкожный жировой слой, SMAS, мышечный и нижележащий костный слои, позволяет избежать нежелательного воздействия на нецелевые ткани, такие как костная ткань и крупные кровеносные сосуды.

Потенциальные эффекты Ultherapy^®

На всех этапах процедуры, выполняемой с помощью устройства Ulthera System^® и датчиков разной частоты, наряду с возможностью адекватной оценки уровня воздействия благодаря визуализации в реальном времени, можно оказывать необходимое влияние на следующие анатомические слои и структуры:

• действие на SMAS;
• действие на септы подкожно-жировой клетчатки (ПЖК), ретикулярные слои дермы и ложные связки;
• действие на ПЖК (незначительный липолитический эффект из-за небольшого размера зон термокоагуляции);
• действие на кожу.

Многообразие эффектов в сочетании с особенностями славянского морфотипа пациента позволяет рассматривать Ultherapy^® как оптимальный базовый метод эстетической коррекции у данной группы пациентов.

Преимущества метода Ultherapy^® для эстетической коррекции у пациентов со славянским морфотипом:

• прямое действие на проблемную область (устранение опосредованного возрастом избытка тканей либо коррекция специфических особенностей морфотипа);
• потенцирование клинического эффекта «укреплением» зон фиксации.

Связки, на которые производится воздействие при проведении утвержденных протоколов метода Ultherapy^®:

• скуловая связка;
• орбито-малярная связка;
• кожно-скуловая связка;
• жевательная связка;
• платизмально-аурикулярная фасция;
• нижнечелюстная связка (в определенных случаях).

Особенности проведения процедуры Ultherapy^® advanced-level

Принципиально важным для достижения клинического эффекта при проведении процедур с помощью устройства Ulthera System^® является правильный выбор протокола коррекции. Существуют 2 основных рекомендованных производителем протокола, различающихся интенсивностью воздействия:

• 0 plus (504 линии);
• Amplify (800 линий).

Основные показания и идеальный пациент для протокола 5 plus (504 линии):

• начальные и умеренные проявления старения у пациентов с незначительной выраженностью деформационных изменений и незначительным объемом ПЖК;
• «тяжелое», «объемное» лицо, раннее появление борозд, объемная нижняя треть лица — молодой пациент с незначительными проявлениями старения.

В данном случае Ultherapy^® рассматривается как метод усовершенствования и гармонизации внешности, а также как ключевой способ профилактики деформационных изменений.

Основные показания и идеальный пациент для протокола Amplify (800 линий):

• умеренные и выраженные проявления старения у пациентов с любым морфотипом;
• начальные и умеренные проявления старения у пациентов с избытком ПЖК.

Клинический эффект обусловлен следующими процессами:

• происходит непосредственная «усадка» тканей в проекции их избытка и смещения;
• выдерживается векторное направление «ретракции»/«усадки» тканей в отношении более фиксированных областей (истинных связок и латеральной области лица как анатомической области, насыщенной ретенционными образованиями);
• реализуется непосредственная «усадка»/сокращение ретенционных образований при проведении работы в проекции скуловой связки, латеральной части лица (околоушная фасция, различные ее части), латеральной субментальной области (платизмально-аурикулярная фасция).

Напомним: манипуляции в периорбитальной области всегда выполняются в проекции ретенционных образований.

Рекомендации по выполнению процедуры

Важно! Диагностическое сканирование/визуализация при проведении процедуры в реальном времени позволяет не только обеспечить качественную доставку каждой линии, но также выявить недостаточный контакт датчик–кожа, наличие избытков геля, фокусировку датчика на надкостнице и крупных сосудах, и избежать воздействия в подобных случаях. Все вышеприведенные пункты являются основой для качественной и безопасной работы.

Следует обязательно использовать возможности диагностического сканирования/визуализации в том числе в следующих случаях:

• при планировании очередности использования датчиков в ходе процедуры;
• при необходимости использования разной степени давления на датчик, что определяет уровень воздействия, так как каждый пациент имеет индивидуальную толщину ПЖК;
• при проведении процедуры, в частности в области шеи и декольте, имеется возможность оценки необходимости использования датчика Ds 4 MHz 4,5 мм.

Рекомендации по техническому выполнению могут быть усовершенствованы с учетом эффектов и сути метода (использование комбинированных техник):

1. Непосредственная «усадка» тканей в проекции избытка и смещения:

• наиболее эффективным техническим приемом является техника «шаг за шагом» или техника классического расположения линий с учетом рекомендованной разметки (рис. 5);
• клинический эффект может быть усилен использованием перекрестной техники, что обеспечивает более концентрированное формирование зон термокоагуляции в проекции зоны избытка тканей.

2. Векторное направление «ретракции» в отношении более фиксированных областей (истинных связок и латеральной области лица) (рис. 6):

• техника «шаг за шагом», но с формированием векторов — «направляющих» (рис. 6А);
• техника «русское солнце» (рис. 6Б): представляет собой таргетированное воздействие вблизи ретенционных образований, расходящиеся «лучи» зон термокоагуляции формируют векторное направление посткоагуляционной «усадки» тканей.

3. Непосредственная «усадка»/сокращение ретенционных образований:

• техника «русское солнце»;
• техника «накат» — позволяет обрабатывать ткани в проекции связки более интенсивно за счет подачи микросфокусированного ультразвука как при стандартном наложении датчика, а также при формировании складки из мягких тканей и подачи его в горизонтальном направлении;
• техника «перекрестная» — позволяет проводить более концентрированное воздействие в проекции связок;
• классическая техника — непосредственное влияние реализуется при проведении работы в проекции скуловой связки, латеральной части лица (различные части околоушной фасции, платизмально-аурикулярной фасции); манипуляции в периорбитальной области всегда выполняются в проекции ретенционных образований.

Заключение

Использование комбинированных техник с учетом особенностей анатомии и функциональных характеристик зон, подвергающихся воздействию микросфокусированного ультразвука, обогащает протоколы для эстетического воздействия и позволяет достигать лучших результатов при коррекции возрастных изменений у пациентов со славянским типом внешности.

Статья опубликована в журнале "Аппаратная косметология" №1/2020

На правах рекламы

Источники

1. Shaw R.B., Jr, Kahn D.M. Aging of the midface bony elements: a three-dimensional computed tomographic study. Plast Reconstr Surg 2007; 119: 675–681.
2. Wulc А.E., Sharma P., Czyz C.N. The Anatomic Basis of Midfacial Aging. In: Hartstein M., Wulc A., Holck D., eds. Midfacial Rejuvenation. Springer, New York; 2012.
3. Lambros V. Observations on periorbital and midface aging. Plast Reconstr Surg 2007; 120(5): 1367–1376.
4. Rohrich R.J., Pessa J.E. The retaining system of the face: histologic evaluation of the septal boundaries of the subcutaneous fat compartments. Plast Reconstr Surg 2008; 121(5): 1804–1809.
5. Christopher J., Moss M.B., B.S., Mendelson B.C. Surgical Anatomy of the Ligamentous Attachments in the Temple and Periorbital Regions. Plast Reconstr Surg 2000; 105(4): 1495–1496.
6. Fabi S.G. Noninvasive skin tightening: focus on new ultrasound techniques. Clin Cosmet Investig
Dermatol 2015; 8: 47–52.
7. Alam M., White L.E., Martin N., Witherspoon J., Yoo S., West D.P. Ultrasound tightening of facial and neck skin: a rater-blinded prospective cohort study. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 262–269.
8. White W.M., Makin I.R., Barthe P.G., Slayton M.H., Gliklich R.E. Selective creation of thermal injury zones in the superficial musculoaponeurotic system using intense ultrasound therapy: a new target for noninvasive facial rejuvenation. Arch Facial Plast Surg 2007; 9: 22–25.
9. Fabi S.G., Goldman M.P. Retrospective evaluation of micro-focused ultrasound for lifting and tightening the face and neck. Dermatol Surg 2014; 40(5): 569–575.
10. Lee H.S., Jang W.S., Cha Y.J. Multiple pass ultrasound tightening of skin laxity of the lower face and neck. Dermatol Surg 2012; 38: 20–27.
11. Oni G., Hoxworth R., Teotia S., Brown S., Kenkel J.M. Evaluation of a microfocused ultrasound system for improving skin laxity and tightening in the lower face. Aesthet Surg J 2014; 34(7): 1099–1110.
12. ULTHERA®. Operation and Maintenance Manual. Mesa, AZ: Ulthera Inc. По материалам сайта https://www.ulthera.ru/real-ultherapy