Борзых Ольга Борисовна

К.м.н., врач дерматовенеролог, косметолог, научный сотрудник ЦКП «Молекулярные и клеточные технологии» КрасГМУ, Country Expert Teoxane Russia, Воронеж

Периорбитальная область продолжает быть в центре внимания врачей-косметологов, так как, с одной стороны, это один из популярных запросов со стороны пациентов, а с другой — остается много неразрешенных вопросов относительно выбора техник или препаратов. В данной статье я предлагаю несколько расширить фокус нашего внимания и обсудить коррекцию не только подглазничной борозды, но и других областей вокруг глаз — височной области, области лба, средней трети, так как все эти зоны могут влиять на процесс старения в периорбитальной области [1].

Но прежде всего нужно понять, какая цель эстетической коррекции стоит при работе с возрастными изменениями. Цель большинства пациентов — коррекция возрастных проявлений, но без следов вмешательств, при этом наиболее частым опасением пациентов является неестественность результатов, контурирование препарата, отечность в периорбитальной области. По моему мнению, помочь достичь лучшего результата и естественной коррекции возможно, правильно выбрав показания и технику выполнения процедуры, основываясь на подходе Teoxane.

Подход Teoxane был разработан для получения максимально эффективного и естественного результата эстетического лечения с соблюдением безопасности инъекционных процедур. Работая с подходом Teoxane, мы всегда следуем трем основным пунктам (А-Т-П) — анатомия (включая оценку процесса старения и показаний у пациента), техника и выбор препаратов.

Анатомия

Анатомическим особенностям области вокруг глаз недостаточно одной статьи и даже одной книги, поэтому я предлагаю остановиться лишь на некоторых анатомических аспектах, необходимых при работе.

Говоря об области под глазами, в первую очередь необходимо понимать особенности послойного строения зоны нижнего края орбиты (рис. 1) [2].

• 1-й слой — кожа: в периорбитальной области она тонкая за счет уменьшения количества слоев эпидермиса и истончения самой дермы;
• 2-й слой — подкожно-жировая клетчатка: тонкая, часто у пациентов европеоидной расы может практически отсутствовать в области медиального угла глаза;
• 3-й слой — круговая мышца глаза: прикрепляется к костному краю глазницы при помощи связки, удерживающей круговую мышцу глаза (ORL), при этом в медиальном углу глаза проявляется более сильное ее прикрепление, в результате чего формируется слезная борозда;
• 4-й слой — слой глубоких жировых пакетов: представлен преимущественно латеральнее медиального кантуса глаза в виде глубокого подглазничного жирового пакета (SOOF);
• 5-й слой — надкостница.

При работе в этой области выделяют (рис. 2) [3]:

• пальпебральные морщины (морщины на коже века);
• слезную борозду — линия депрессии, идущая от медиального края глаза вниз до средне-зрачковой линии;
• пальпебромалярную борозду — латеральное продолжение слезной борозды;
• среднещечную борозду — продолжение слезной борозды вниз;
• носогубную складку — в средней трети.

В надглазничной области пятислойное строение сохраняется, но, в отличие от подглазничной области, кожа более толстая, подкожно-жировая клетчатка полноценна, глубокий жировой пакет представлен надглазничным жировым пакетом (ROOF) (рис. 3) [4].

Височная область — это область, где остается много вопросов относительно анатомического строения. Что касается количества слоев тканей в этой области, большинство экспертов считает, что в ней можно выделить 10 слоев.

Важнее в этой области обозначить зоны более безопасные и зоны осторожности (рис. 4) [5]. Так, более безопасным компартментом является верхний височный компартмент (UTC), расположенный между височным гребнем (верхняя височная септа — STS) и нижней височной септой (ITS), в нижнем височном компартменте (LTS) расположены кровеносные сосуды и нервы.

В области лба также выделяют 5 слоев мягких тканей лица (рис. 5) [6]: кожа, подкожно-жировая клетчатка, SMAS (представлен лобной мышцей, или апоневрозом), слой глубоких жировых пакетов и надкостница.

Более безопасным уровнем является слой глубоких жировых пакетов под SMAS, основные сосуды выше линии безопасности (она проходит на 2 см выше костного края орбиты) находятся в поверхностном жировом слое, ниже линии — в глубоком.

В области среднещечной борозды также сохраняется пятислойность: кожа, поверхностные и глубокие жировые пакеты, SMAS, надкостница [7–9]. Основным уровнем при работе с волюмайзерами является уровень глубоких жировых пакетов (медиальный глубокий подглазничный жировой пакет и глубокий медиальный скуловой жировой пакет), при выраженных возрастных изменениях целью коррекции также является поверхностный медиальный жировой пакет.

Кроме анатомии, первый пункт подхода Teoxane предполагает понимание процессов старения в разных слоях:

• кожа истончается, фибробласты снижают свою синтетическую активность, происходит перерастяжение кожи, снижение ее эластичности;
• в подкожно-жировой клетчатке и глубоких жировых пакетах происходит уменьшение жировой клетчатки и перераспределение жира — изменение соотношения разных жировых пакетов;
• мышцы, как правило, подвергаются атрофии, связочный аппарат растягивается и теряет свою прочность;
• надкостница (а точнее — кость) также подвергается резорбции.

В результате всех этих процессов мы видим дефициты объема в области верхней и средней трети лица, а также птоз бровей, верхнего века, проявление борозд подглазничной области, появляющихся в результате потери поддержки вышележащих структур.

Таким образом, существует связь между дефицитами объема и птозом тех или иных структур, следовательно, восполнение потерянного объема будет уменьшать проявления птоза.

И последнее, но не менее значимое, на что мы обращаем внимание при работе с подходом Teoxane в первом пункте — это оценка пациента. На самом деле, правильно определенные показания, сделанные на основании жалоб и осмотра пациента, имеют большое значение на пути к идеальной эстетической коррекции периорбитальной области.

При этом важно, чтобы пациент сам указал на зоны, которые ему в себе не нравятся, так как у каждого человека есть свои представления о красоте, и неправильно определенные и скорректированные врачом зоны у пациента могут дать неудовлетворительный результат после процедуры. Если наш пациент не может определиться с волнующими его областями, вы можете дать ему в руки зеркало и «познакомить с собой».

Выбор техники

Следующий пункт подхода Teoxane — техники. Этот пункт предполагает множественное число, так как, по нашему мнению, не существует единственно верной техники коррекции — мы используем наши собственные, с применением иглы или канюли, но эти техники должны «уважать» анатомию в части безопасности и эффективности. Для этого на лице мы выделяем зоны повышенного внимания, линии безопасности, зоны с дефицитом объема (рис. 6).

При работе с верхней и средней третью лица мы должны помнить о расположении угловой артерии (во внутреннем углу глаза), выходе подглазничного и надглазничного сосудисто-нервного пучков (по среднезрачковой линии), супратрохлеарного (на 1 см медиальнее надглазничного), скулового (на 1 см ниже латерального костного края орбиты), расположения поперечной артерии (по нижнему краю скуловой дуги) и височных сосудов (чаще всего визуализируются на лице пациента).

Из линий безопасности нас интересуют среднещечная линия и линия в проекции большой скуловой мышцы — безопаснее работать в верхнелатеральном квадранте при пересечении этих линий. В височной области линия безопасности проходит между козелком и латеральным краем орбиты — отграничивает верхний височный компартмент. В области лба линия безопасности находится на 2 см выше костного края орбиты.

При аугментации области лба мы можем использовать канюлю или иглу. Введение препарата осуществляется на SMAS, перед процедурой важно отметить участки дефицита объема, а также при работе с канюлей определяют точки вкола (между видимыми сосудами) (рис. 7). При работе с канюлей можно использовать одну (при более уплощенной области лба) или 2 точки вкола (при более округлой), более безопасной является канюля 25G, канюля 22G имеет меньший диаметр и приближается по остроте к игле. Препарат распределяется веерно, ретроградной техникой. Зона под SMAS требует распределяемого, динамичного препарата со средними показателями G’, о выборе препарата поговорим в следующем пункте.

Для лифтинга брови используется точка вкола, расположенная под бровью, латеральнее среднезрачковой линии. Препарат располагается нанадкостнично, в области глубокого надглазничного жирового пакета (ROOF) (рис. 8). Обычно при выполнении данной техники я приподнимаю бровь и использую небольшой болюс препарата (0,2 мл) с высоким G’.

При работе с височной областью более безопасно введение препарата глубоко (под височную мышцу) в верхнем височном компартменте. Точка вкола для техники shot gun находится на 1 см ниже височного гребня и 1 см над латеральным костным краем орбиты (рис. 9). Процедура проводится иглой, безопаснее длиной 25 мм (более короткая игла может не до конца находиться на кости). Вкол осуществляется между видимыми сосудами, до касания кости, затем иглу необходимо наклонить, так чтобы отверстие иглы было максимально приближено к кости. Препарат будет распределяться между волокнами височной мышцы, так как мышца прочно прикреплена к кости и под ней нет пространства. Из-за особенностей расположения препарата требуется препарат с максимальным G’ и показателем когезивности.

При работе с подглазничными бороздами инъекции осуществляются строго в области дефицита объема, в случае работы с канюлей можно выбрать одну точку вкола между слезной и пальпебромалярной бороздой, обходя проекцию подглазничного отверстия (рис. 10А, Б). При работе с канюлей безопаснее выбирать канюли большего диаметра (25G, 22G). Введение препарата осуществляется под круговую мышцу глаза. Учитывая сложное и деликатное анатомическое строение подглазничной области следует максимально тщательно выбирать препарат по вязко-эластическим свойствам.

При коррекции среднещечной борозды происходит коррекция объемов скуловых жировых пакетов, но при этом может быть разница в технике проведения у пациентов старшей и средней возрастной группы.

У пациентов средней возрастной группы, у молодых, при начальных проявлениях дефицита объема в области среднещечной борозды в патогенезе возрастных изменений, как правило, задействованы только глубокие жировые пакеты, поэтому у них введение волюмайзера осуществляется только на уровень медиального подглазничного жирового пакета или на уровень глубокого медиального жирового пакета.

У более возрастных пациентов присоединяется потеря объема на уровне поверхностного медиального жирового пакета, поэтому для полноценного результата необходима мультилеерная техника коррекции средней трети, о чем мы упоминали в статье [10].

При работе с иглой болюсы препарата располагаются нанадкостнично, латеральнее и выше линий безопасности. При работе с канюлей точка вкола расположена латеральнее среднещечной линии и канюля проходит на уровне глубоких жировых пакетов. Для удобства можно второй рукой поднять ткани и под ними пройти в области медиального подглазничного жирового пакета и медиального глубокого скулового пакета (рис. 11).

Выбор препарата

Иногда выбору препарата не уделяют должного внимания, в итоге повышаются риски неестественного результата коррекции, получения низкой эффективности проведенной коррекции, контурирования и отечности, особенно в периорбитальной области. Важно понимать, что каждая зона и каждый слой тканей могут требовать разных вязко-эластических свойств препаратов. О реологических свойствах препаратов мы уже говорили достаточно большое число раз [11, 12]. Давайте остановимся подробнее на выборе препаратов исходя из анатомических особенностей каждой области.

При аугментации лба пространство под SMAS достаточно небольшое, над ним нет большого количества тканей, поэтому давление, оказываемое на введенный препарат относительно невысокое, но при этом зона мимически активна (подвижна), поэтому необходим упругий препарат, со средним показателем G’, способный к растяжению. Такими свойствами (табл. 1) обладают препараты Teosyal^® RHA2 и Teosyal^® RHA3. Teosyal^® RHA — это коллекция динамичных филлеров, способных к растяжению и, как результат, максимально адаптированных к динамике лица. При их использовании мы получаем максимальную эффективность в области введения при максимальной естественности результата. При более тонкой коже, тонких мягких тканях и небольшом дефиците объема наиболее подходящим препаратом является Teosyal^® RHA2, при большей толщине, необходимости объема — Teosyal^® RHA3. Я в своей практике иногда использую Teosyal^® RHA4, но только в случае большой толщины мягких тканей и выраженной потери объема в области лба, когда нужны большие волюмизирующие способности препарата при сохранении его упругих свойств. При этом препарат следует вводить максимально деликатно, не допуская гиперкоррекции.

Таблица 1. Сравнительная характеристика препаратов Teosyal^® RHA2 и Teosyal^® RHA3

При работе с областью подглазничных борозд следует особенно тщательно выбирать препарат. Анатомические особенности зоны диктуют нам необходимость в легком (для предотвращения сдавливания лимфооттока) распределяемом препарате (снижение риска контурирования в области с дефицитом жировой клетчатки) с низкой остаточной гигроскопичностью. Таким препаратом является Teosyal^® Redensity 2 (табл. 2). Teosyal^® Redensity 2 был разработан специально для коррекции этой деликатной области, он имеет низкую остаточную гигроскопичность и представляет собой легкий распределяемый гель на основе гиалуроновой кислоты. Более того, имеет официальные показания — коррекция подглазничных борозд.

Таблица 2. Характеристика препарата Teosyal^® Redensity 2

Я уже упоминала о необходимости использования при аугментации височной области препарата с максимально высоким G’ и максимально высокой когезивностью из-за расположения геля вдоль мышечных волокон височной мышцы. Такими препаратами являются Teosyal^® RHA4 и Teosyal^® Puresense Ultra Deep (табл. 3). Чаще всего для более молодых я предпочитаю Teosyal^® RHA4, а для более возрастных пациентов — Teosyal^® Puresense Ultra Deep. Оба препарата содержат 0,3% лидокаина в своем составе, что чрезвычайно важно при работе в области височной ямки.

Таблица 3. Сравнительная характеристика волюмайзеров Teosyal^® Puresense Ultra Deep и Teosyal^® RHA4

Для проведения лифтинга брови я, как правило, использую остаток (0,1–0,2 мл) волюмайзера, который был применен при коррекции средней или верхней трети лица.

И наконец, при коррекции среднещечной борозды наиболее рационально использование волюмайзеров (см. табл. 3). При наполнении глубоких жировых пакетов возрастным пациентам, пациентам с выраженной толщиной мягких тканей, для создания максимальной проекции я предпочитаю классический ригидный (то есть жесткий) волюмайзер Teosyal^® Puresense Ultra Deep, он имеет очень высокий G’, высокую когезивность, максимальную лифтинговую способность. При использовании мультилеерной техники — наполнении поверхностных жировых пакетов при выраженном дефиците в области среднещечной борозды, а также при работе с глубокими жировыми пакетами у пациентов с небольшой толщиной мягких тканей лица я предпочитаю препарат Teosyal^® RHA4. Teosyal^® RHA4 — это динамический волюмайзер с высоким G’, высокой сопротивляемостью к повторяющемся нагрузкам, но при этом «уважающий» мимику лица и дающий максимально естественную коррекцию.

Заключение

При работе с зоной вокруг глаз чаще всего мы выбираем комплексные методики. Обоснованность выбора комплексных методик подтверждается особенностями процесса старения в этой области. Так, наполняя дефицит верхних зон (таких как область лба, височная область, область брови), мы восстанавливаем опору для брови и верхнего века, а восстанавливая среднюю треть, улучшаем результаты коррекции подглазничных борозд (рис. 12). На данном примере пациентке была проведена аугментация области лба (Teosyal^® RHA4 — по 1,0 мл с каждой стороны), аугментация височной области (Teosyal^® PS Ultra Deep — по 0,4 мл), лифтинг брови (Teosyal^® PS Ultra Deep — по 0,2 мл), коррекция среднещечной борозды (Teosyal^® PS Ultra Deep — по 0,6 мл) и заполнение слезной и пальпебромалярной борозд (Teosyal^® Redensity 2 — по 0,5 мл). В результате мы сделали лицо более гармоничным по соотношению верхней трети к средней и нижней, пациентка выглядит менее уставшей (за счет уменьшения дефицита средней трети и выраженности подглазничных борозд), уменьшилось нависание века, а также скорректирована форма области лба и дефицит в височной области.

При этом в плане комплексного лечения не стоит забывать о восстановлении качества кожи. Для полноценного восстановления функциональной активности фибробластов моим фаворитом является препарат Teosyal^® Redensity 1, результаты применения которого можно увидеть уже после первой процедуры.

Статья опубликована в журнале «Косметика и медицина Special Edition» №2/2021

На правах рекламы

Литература

1. Pessa J.E. An algorithm of facial aging: verification of Lambros’s theory by three-dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacial aging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity. Plast Reconstr Surg 2000; 106(2): 479–488
2. Vrcek I., Ozgur O., Nakra T. Infraorbital Dark Circles: A Review of the Pathogenesis, Evaluation and Treatment. J Cutan Aesthet Surg 2016; 9(2): 65–72.
3. Lee J.H., Hong G. Definitions of groove and hollowness of the infraorbital region and clinical treatment using soft-tissue filler. Arch Plast Surg 2018; 45(3): 214–221.
4. Mustak H., Fiaschetti D., Gupta A., Goldberg R. Eyebrow Contouring with Hyaluronic Acid Gel Filler Injections. J Clin Aesthet Dermatol 2018; 11(2): 38–40.
5. Huang R.L., Xie Y., Wang W., et al. Anatomical Study of Temporal Fat Compartments and its Clinical Application for Temporal Fat Grafting. Aesthet Surg J 2017; 37(8): 855–862.
6. Peng J.H., Peng P.H. HA Filler Injection and Skin Quality-Literature Minireview and Injection Techniques. Indian J Plast Surg 2020; 53(2): 198–206.
7. Rohrich R.J., Pessa J.E., Ristow B. The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg 2008; 121(6): 2107–2112.
8. Mendelson B.C., Muzaffar A.R., Adams W.P. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg 2002: 110(3): 885–896.
9. Mendelson B.C., Jacobson S.R. Surgical anatomy of the midcheek. Facial layers, spaces, and the mid cheek segments. Clin Plast Surg 2008; 35(3): 395–404.
10. Борзых О.Б. Мультилеерная техника коррекции средней трети лица при работе с периорбитальной областью: дополнение или необходимость? Инъекционные методы в косметологии 2020; 4: 20-27.
11. Егорова М.Л. Динамический метод создания объема скуловой зоны гиалуроновыми филлерами Teosyal Ultra Deep и Teosyal RHA Идеальный союз для сохранения естественного вида лица во время его движений. Инъекционные методы в косметологии 2019; 4: 32–38.
12. Борзых О.Б. Сочетание волюмайзеров Teosyal Ultra Deep и Teosyal RHA4 для создания линии идеального профиля. Инъекционные методы в косметологии 2020; 1: 26–31.